Kilpnäärmehaiguse kliiniline protokoll raseduse ajal. Kilpnäärmehaigused ja rasedus

V. V. Fadejev

Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi föderaalne riigieelarveline institutsioon, Moskva

V.V. Fadejev – dr med. Sci., I.I. järgi nimetatud Moskva esimese riikliku meditsiiniülikooli endokrinoloogia osakonna professor. NEED. Sechenov, asetäitja Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse endokrinoloogiauuringute keskuse direktor

Ameerika kilpnäärme assotsiatsiooni juhised kilpnäärmehaiguste diagnoosimiseks ja raviks raseduse ja sünnituse ajal

Moskva föderaalne endokrinoloogiauuringute keskus

(Stagnaro-Green A., Abalovich M, Alexander E. jt. Ameerika kilpnäärmeühenduse juhised kilpnäärmehaiguste diagnoosimiseks ja raviks raseduse ja sünnituse ajal. Thyroid 2011; 21: 1081–1125).

chenist ei piisa, mis on ilmselgelt tingitud rasedate naistega seotud uuringute läbiviimise eetilistest piirangutest. Paljud nende soovituste sätted on üsna vastuolulised ja neid arutatakse allpool.

See artikkel sisaldab nende soovituste omapoolset tõlget ja mõningaid kommentaare nende kohta. Selle väljaande autori kommentaarid on teises kirjas. Soovituste tõlget ei tehtud sõna-sõnalt, vaid kohandati terminoloogiliselt, et Venemaa endokrinoloogid saaksid neid paremini mõista.

Kirjeldus

Tase A

Tase B Tase C

Tase D

I tase

Tugev soovitus, mis näitab, et selle rakendamine on seotud ilmse positiivse mõjuga patsiendi tervisele. Kõrgete tõendite põhjal kaalub kasu palju üles riskidest

Kirjavahetuseks: Fadeev Valentin Viktorovitš - 117036, Moskva, st. Dm. Uljanova, el. 11. E-post: [e-postiga kaitstud]

Kasutada tuleks trimestrispetsiifilisi kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) taseme võrdlusvahemikke, mis on välja töötatud normaalse jooditarbimisega populatsioonis.

Kui laboris puuduvad TSH tasemete trimestrispetsiifilised referentsvahemikud, on soovitatav kasutada: I trimester 0,1-2,5 mU/l, II trimester 0,2-3 mU/l, III trimester 0,3-3 mU/l.

I tase

Kommentaar. Võib-olla kõige vastuolulisem soovitus, mida on tegelikult juba pikka aega arutatud. Probleem on selles, et see läheb vastuollu 8. soovitusega. Tekib loomulik küsimus, miks kinnitada uusi võrdlusvahemikke, kui pärast seda ei anta selgeid soovitusi asendusravi määramise kohta. Kuigi 9. soovitus jätab selle olukorra osaliselt välja. Pange tähele, et see soovitus on hinnatud ainult I tasemel.

Optimaalne meetod vaba T4 taseme määramiseks raseduse ajal on vedelikkromatograafia - tandem-massispektromeetria

Kui taseme määratlus St. T4 LC/MS/MS abil ei ole võimalik, soovitatav on seda teha olemasolevaid tehnikaid kasutades, arvestades nende puudusi. TSH tase on usaldusväärsem test kilpnäärme funktsiooni hindamiseks raseduse ajal võrreldes mis tahes f-i taseme määramise meetodiga. T4.

Seoses St. määramise tulemuste olulise muutlikkusega. T4 kasutades erinevaid meetodeid St taseme jaoks on vaja välja töötada meetod- ja trimestr-spetsiifilised võrdlusvahemikud. T4.

Tase B.

Kommentaar. Olukord raseduse ajal St. T4, nagu teate, on veelgi problemaatilisem kui TSH määramine, mis kajastub soovitustes 3-5. On selge, et massispektromeetria jaoks

arstid on peaaegu kättesaamatud. Kui me räägime tavalistest immunomeetrilistest meetoditest St. T4, siis võib üldiselt öelda, et enamik neist alahindab St. T4 naisel, samas kui sellise alahindamise määr suureneb raseduse kestuse pikenedes järk-järgult. Selle tulemusena võib see põhjustada niinimetatud isoleeritud rasedusaegset hüpotüroksineemiat, mida arutatakse allpool. Jällegi rõhutatakse, et nii väljaspool kui ka raseduse ajal tuleks TSH taset rohkem usaldada kui St. T4.

Raseduse ajal ilmnenud hüpotüreoidismi korral on ravi vajalik. Selgesõnaliseks hüpotüreoidismiks tuleb pidada olukorda, kui naistel ületab TSH tase trimestrispetsiifilisi kontrollvahemikke ja määratakse F tase. T4 või kui TSH tase ületab 10 mU / l, olenemata St. T4.

Isoleeritud hüpotüroksineemia raseduse ajal ei vaja ravi.

Tase C.

Kommentaar. Isoleeritud rasedusaegne hüpotüroksineemia on olukord, kus patsiendil on vähenenud F tase. T4 normaalse TSH-ga. Selle põhjuseks on tavapäraste meetodite ebatäiuslikkus St. T4. Türoksiini siduva globuliini taseme järkjärgulise tõusu taustal hakatakse raseduse kestuse pikenedes järk-järgult kunstlikult alahindama St. T4, mis mõnel juhul võib olla võrdlusväärtusest madalam (tavaliselt umbes 11 pmol / l). Selline olukord tekitab sageli elevust nii patsiendis kui ka arstis. Nagu märgitud, ei ole sellises olukorras asendusravi määramine vajalik.

Subkliiniline hüpotüreoidism on seotud ebasoodsate tagajärgedega nii emale kui lootele. Randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemuste puudumise tõttu ei ole aga praegu piisavalt tõendeid, et soovitada või mitte soovitada ravi levotüroksiiniga (L-T4) kõigil subkliinilise hüpotüreoidismiga ja kilpnäärme vastaste ringlevate antikehade puudumisega patsientidel. I tase

Kommentaar. Üldiselt on see üsna loogiline - kilpnäärme alatalitlus peaks olema nn materiaalne

substraat, st selle peamiseks põhjuseks autoimmuunne türeoidiit. Kui kilpnäärmes ultraheli andmetel muutusi pole ja kilpnäärme peroksüdaasi (AT-TPO) vastaseid antikehi ringlemas ei ole, siis mis on TSH taseme tõusu põhjus? Teisalt, kuidas on lood eelpool pakutud uute võrdlusvahemikega, mille kohaselt tuleks subkliinilise hüpotüreoidismi diagnoosimisel TSH üle 2,5 mU/L. Kahjuks on see vastuolu siiani lahendamata ja praktikutel on raske anda täpsemaid soovitusi. Tuleb märkida, et arstid raseduse ajal kilpnäärmehaiguste diagnoosimisel sõltuvad täielikult hormonaallabori töö kvaliteedist.

Naised, kellel on subkliiniline hüpotüreoidism tsirkuleerivate TPO antikehade olemasolul, on näidustatud L-T4 asendusraviks.

Kilpnäärme alatalitluse soovitatav ravi raseduse ajal on L-T4 tablettide manustamine. Muude ravimite, nagu L-Tc või kilpnäärme ekstraktide kasutamine on tungivalt ebasoovitav.

L-T4 väljakirjutamise eesmärk on normaliseerida TSH taset emal vastavalt trimestrispetsiifilistele võrdlusvahemikele (0,1-2,5 mU/l esimesel trimestril, 0,2-2 mU/l teisel trimestril ja 0,3-3 mU/l). mU / l III trimestril).

Kui subkliinilise hüpotüreoidismiga naisele ei määratud algselt asendusravi, on hüpotüreoidismi progresseerumise tuvastamiseks vajalik dünaamiline jälgimine. Selleks on TSH ja St. T4 iga 4 nädala järel kuni 16-20 nädalani ja vähemalt üks kord 26. ja 32. nädala vahel. Seda lähenemist ei ole tulevastes uuringutes uuritud.

I tase

Kommentaar. Minu meelest kõlab see soovitus kuidagi kurjakuulutavalt - tekib tunne, et lihtsam on seda asendusravi välja kirjutada, mitte aga vaevaliselt ja kahtlustavalt uurida kilpnäärme talitlust dünaamikas. Lisaks sagedastele endokrinoloogi külastustele ja Internetist kogutud teabele hüpotüreoidismi kohta ei saa see mõjutada patsiendi psühholoogilist seisundit.

Kui patsient saab juba kilpnäärme alatalitluse asendusravi, peaks ta raseduse alguses kohe suurendama L-T4 annust 25-30% juba menstruaaltsükli hilinemise või positiivse tulemuse korral. kodune test testriba järgi. Tegelikult vastab see annuse suurendamine üheksa L-T4 ööpäevase annuse võtmisele nädalas (kasv 29%).

L-T4 annuse suurendamise määr, mis säilitab normaalse TSH taseme raseduse ajal, on indiviidide lõikes väga erinev: mõnel naisel võib tekkida vajadus lisada 10–20%, teised aga 80% võrra. See võib sõltuda hüpotüreoidismi etioloogiast, samuti TSH tasemest enne rasedust.

Hüpotüreoidismiga patsiendid, kes juba saavad asendusravi ja planeerivad rasedust, peaksid asendusravi optimeerima enne rasestumist, et TSH tase oleks alla 2,5 mU/L. Madal normaalne tase TSH enne rasestumist vähendab selle suurenemise riski raseduse esimesel trimestril.

Tase B.

Kommentaar. Huvitav on see, et see soovitus on hinnatud B-ga, kuigi see on selge vastuolu eelmistega. Tekib küsimus: miks kui patsientidel, kellel on taustal juba diagnoositud kilpnäärme alatalitlus b-x teraapia, on vaja saavutada TSH tase alla 2,5 mU / l (B-tasemega!!!), samas kui hüpotüreoidism näib endiselt olevat diagnoosimata (kuigi selle jaoks on soovitus 2) ja naine seda teeb. ei saa b-^, siis pole mõjuvat põhjust TSH alandamiseks, st. üldiselt määrake b-^, kui see on vahemikus 2,5-4 mU / l? (vt soovitust 8). See tähendab, et "topeltstandard" on ilmne: kui teile on juba välja kirjutatud, siis langetage TSH alla 2,5 mU / l, kuid näib, et TSH määramiseks üle 2,5 mU / l pole mõjuvat põhjust. AB-TPO vedu on pakutud säästva õlekõrrena (9. soovitus). Praktikud eelistavad muidugi suuremat selgust, kuid paraku pole sellist selgust ka rahvusvahelistes soovitustes selles küsimuses.

Kilpnäärme alatalitlusega naistel, kes saavad L-N asendusravi, on raseduse esimesel poolel soovitatav määrata TSH tase kord 4 nädala jooksul.

Seda seetõttu, et just sel ajal on kõige sagedamini vaja muuta ravimi annust.

Kilpnäärme alatalitlusega naistel, kes saavad L-Ig asendusravi, tuleb TSH taset 26. ja 32. rasedusnädala vahel mõõta vähemalt üks kord.

Pärast sünnitust tuleb L-T4 annust vähendada selleni, mida patsient võttis enne rasedust. 6 nädalat pärast sünnitust tuleks täiendavalt määrata TSH tase.

Adekvaatselt kompenseeritud hüpotüreoidismiga patsientide ravimisel ei ole vaja teha muid uuringuid (nagu dünaamiline loote ultraheliuuring, sünnieelsed testid ja/või nabaväädivere näitajate määramine), kui neil ei ole täiendavaid uuringuid. näidustused.

Eutüreoidismi põdevatel naistel, kes ei saa LN-i ja kellel on kilpnäärme vastaste antikehade kandmine, on vajalik jälgida selle funktsiooni TSH taseme määramisega raseduse esimesel poolel iga 4 nädala järel ja vähemalt üks kord 26. ja 32. nädal.

Eraldi randomiseeritud kliinilised uuringud on näidanud, et seleenravi ajal on Ab-TPO kandjatel naistel sünnitusjärgse türeoidiidi tekke tõenäosus vähenenud. Edaspidi ei tehtud töid, mis neid andmeid kinnitaks või ümber lükkaks. Praegu ei soovitata seleeniravi rasedatele naistele, kellel on ringlevad TPO antikehad.

Tase C.

Kui esimesel trimestril tuvastatakse allasurutud TSH tase (alla 0,1 mU / l), on vaja määrata St. T4; üldise T3 taseme hindamine

ja TSH retseptori (AT-rTTH) vastaste antikehade tase võib aidata hüpertüreoidismi diferentsiaaldiagnostikas.

Puuduvad piisavad argumendid kilpnäärme ultraheli soovitamise või mittesoovitamise poolt kilpnäärme ületalitluse diferentsiaaldiagnostikas raseduse ajal.

I tase

Kommentaar. Üldiselt ei saa sellega nõustuda, kuna ultraheli ei ole tõenäoliselt gestatsioonifüsioloogilise hüpertüreoidismi ja Gravesi tõve (GD) diferentsiaaldiagnostika määrav meetod. USA-s ei võeta ultraheli näidustusi kergelt nagu Euroopas ja eriti meil.

Radioaktiivse joodi skaneerimist või radioaktiivse joodi omastamise hindamist raseduse ajal ei tohi teha.

Raseduse mööduva hüpertüreoidismi ja raseduse oksendamise korral piisab toetavatest meetmetest, dehüdratsiooni ennetamisest ja vajadusel haiglaravist.

Türeostaatilisi ravimeid ei soovitata kasutada mööduva gestatsioonilise hüpertüreoidismi korral.

Türeotoksikoosiga naistel tuleb enne raseduse planeerimist saavutada eutüreoidne seisund.

Tase A

Kommentaar. Soovitused ei viita otseselt sellele, et kui HD-ga naine plaanib lähiajal rasedust, on ta näidustatud radikaalseks raviks. See tähendab, et 27. soovitust võib pidada türeostaatikumide võtmisel ja nende taustal rasedust planeerides võimalikuks eutüreoidismi tekkeks. Praktikas ja mõnes väljaandes leidub mõnikord selliseid soovitusi, kuid selle artikli autor kohtleb neid äärmiselt negatiivselt. Tõepoolest, kui rasedus toimus GD taustal, on patsiendil näidustatud türeostaatiline ravi, mida kirjeldatakse allpool. Aga minu arvates ei tohiks sellega kaasa võtta tagakülg. Planeerige oma rasedust

türeostaatikumide taustal tähendab tahtlikku suurenenud riski võtmist nii emale kui ka lootele, samas kui üldiselt ei tohiks HD-ravi head tulemused türeostaatikumidega tekitada eufooriat. Tuleb meeles pidada, et sellise ravi tegelikud pikaajalised tulemused pole meile üldiselt teada. Lisaks tuleks türeotoksikoosi igas olukorras tajuda seisundina, mida meie käsutuses olevate vahenditega täielikult ei parandata. Lõpuks kehtib reegel, et mis tahes ravimite kasutamist raseduse ajal tuleks võimalikult palju vältida (b-g ei kehti nende kohta, kuna see on endogeense hormooni täpne koopia). Ja lõpuks, HD konservatiivset ravi üldiselt tuleks pidada ebaefektiivseks, kuna haiguse tõelise remissiooni tõenäosus on vaid umbes 25% juhtudest, samas kui türeotoksikoosi kordumise tõenäosus sünnitusjärgsel perioodil naistel, kellel on haigus. HD remissiooni ajalugu on väga kõrge. Sellega seoses pole minu meelest türeostaatika võtmise ajal enam mõtet rasedust planeerida kui mingi patsiendi “haletsus”, mis, nagu ikka, läheb tema enda kahjuks. Reaalses kliinilises praktikas tuleb ette erinevaid elusituatsioone, kuid nii või teisiti on parem juhinduda reeglist, mille järgi raseduse planeerimine, eriti (!!!) abistava viljastamise tehnoloogia (ART) kasutamisel, on näidustus HD radikaalseks raviks, mis lõpuks kas muidu tuleb vähemalt 80% selle haigusega patsientide koguarvust.

Propüültiouratsiil (PTU) on valitud ravim hüpertüreoidismi raviks raseduse esimesel trimestril. Kui tiamasooli võtmise ajal rasestub, on soovitatav patsient üle viia PTU-sse. Esimese trimestri lõpus soovitatakse see uuesti üle kanda tia-masoolile.

I tase

Kommentaar. See on veel üks soovitus, mis tekitas kõige rohkem arutelu. Olukord sai sellise pöörde tänu sellele, et USA-s, kus PTU oli traditsiooniliselt laialdasemalt kasutusel (võrreldes Euroopas populaarsema tiamazooliga), andmebaaside analüüsimisel. kõrvalmõjud On näidatud, et PTU põhjustab toksilist hepatiiti veidi tõenäolisemalt kui tiamasool. Üldiselt teati seda varem, samas kui "mõnevõrra sagedamini" on endiselt väga haruldane. Sellegipoolest viis see väljaanne ja selle arutelu kutsekoolidesse suhtumise jahenemiseni. Teisest küljest on PTU-d, mis läbivad bioloogilisi barjääre halvemini, traditsiooniliselt soovitatavaks ravimiks türeotoksikoosi ravis.

rasedus, kuigi puuduvad kliinilised uuringud, mis näitaksid selle eeliseid selles olukorras tiamasooli ees. Selle tulemusena saame nendest kahest positsioonist teatud segu: esimesel trimestril on soovitatav PTU, mis tungib läbi platsenta halvemini, ja seejärel tiamazool, mis on vähem hepatotoksiline. Siin on mitmeid vastuolusid. Esiteks hakkab loote enda kilpnääre tööle 16-18 nädalal ehk juba teisel trimestril. Miks soovitada sellega seoses kutsekooli ajal, mil lootel pole veel midagi blokeerida? Kusjuures tiamazoolile üleminek on soovitatav just siis, kui tasub karta kilpnäärme alatalitlust lootel endal. Teiseks läheb valdav enamus naistest arsti juurde esimese trimestri lõpus. Kui selles olukorras avastatakse türeotoksikoos, siis vastavalt kutsekooli 28. soovitusele on enamikul juhtudel vaja välja kirjutada mitte kauemaks kui 2-3 nädalat, pärast mida tuleb üle minna tiamazoolile. Kas see on arusaadav? Lõpuks puuduvad kliinilised uuringud, mis seda lähenemisviisi kuidagi kinnitaksid. Sellega seoses sai soovitus I taseme, millele see täielikult vastab, kuna kajastab ainult ekspertide isiklikku arvamust, millega meil on õigus mitte kõiges nõustuda.

Raseduse ajal ei tohi kasutada kombineeritud ja türeostaatilisi ravimeid ("blokeeri ja asenda"), välja arvatud harvadel juhtudel loote hüpertüreoidismi korral.

Tase D

Kommentaar. See viitab harvadele juhtudele, kui ema stimuleerivate antikehade transplatsentaalse ülekande tõttu areneb lootel kilpnäärme ületalitlust. Selle seisundi täpne diagnoosimine on palju keerulisem. Sel juhul määratakse naisele suhteliselt suur annus türeostaatilist ravimit, mis nõuab tema jaoks asendusravi ("blokeeri ja asenda"). Selle lähenemisviisiga türeostaatikum blokeerib kilpnäärme nii emal kui ka lootel. Kuidas antud olukorras ja mille alusel valida türeostaatikumide annust, jääb selgusetuks. Päästab vaid sellise tüsistuse suur haruldus.

Raseduse ajal türeostaatilist ravi saavatel naistel on sv. T4 ja TSH tuleks määrata ligikaudu 1 kord 2–6 nädala jooksul. Eesmärk on hoida taset St. T4 on veidi üle normaalse võrdlusvahemiku.

Tase B.

Kommentaar. Tekib vaid küsimus, miks nii sageli TSH taset määrata – on ilmne, et sellise lähenemisega, kui St. T4 püsib veidi üle normi, TSH määratakse kogu aeg allasurutuna.

Kilpnäärme eemaldamine raseduse ajal on harva näidustatud. Vajadusel viiakse see kõige optimaalsemalt läbi II trimestril.

Tase A

Kommentaar. Vaevalt kujutan ette näidustusi kilpnäärme eemaldamiseks raseduse ajal GD korral. Tõenäoliselt ei sobi siin suutmatus türeotoksikoosi kontrollida, kuna türeoidektoomia, eriti raseduse ajal, on vajalik ainult türeostaatika taustal saavutatud eutüreoidse seisundi korral. Kui see eutüreoidne seisund saavutatakse, ei takista miski türeostaatika jätkamist kuni raseduse lõpuni.

GD-ga patsientidel, sealhulgas anamneesis patsientidel, on 20–24 rasedusnädalal näidustatud AT-rTTH taseme määramine.

Ultraheli protseduur lootel on näidustatud olukorras, kus naisel on kontrollimatu türeotoksikoos ja/või kõrge AT-rTTH tase (suurenenud rohkem kui 3 korda). Vajalik on konsulteerida perinataalmeditsiini valdkonna kogenud spetsialistiga. Jälgimine võib hõlmata ultraheliuuringut koos loote südame löögisageduse, suuruse, lootevee mahu ja struuma avastamisega.

Kordotsenteesi saab kasutada üliharvadel juhtudel, näiteks kui lootel avastatakse struuma ja ema võtab türeostaatikume; sel juhul tuleb otsustada, kas lootel on hüper- või alatalitlus? I tase

Tiamazool annuses kuni 20-30 mg päevas on ohutu nii imetavale emale kui ka lapsele. PTU annuses kuni 300 mg päevas on valikravim, kuna sellel on suurem hepatotoksilisus. Imetamise ajal tuleb türeostaatikumi annus jagada mitmeks annuseks.

Tase A

4. Rasedus ja joodi profülaktika

Kõik rasedad ja imetavad naised peaksid tarbima vähemalt 250 mikrogrammi joodi päevas.

Et saavutada kogu päevane joodi kogus 250 mikrogrammi kõigi naiste jaoks, kes elavad Põhja-Ameerika kes planeerivad rasedust, rasedad või toidad last rinnaga, on soovitatav lisaks tarbida 150 mcg joodi. Optimaalne on joodi välja kirjutada kaaliumjodiidi kujul, kuna joodisisaldus pruunvetikas ja muudes vetikavormides varieerub oluliselt.

Teistes piirkondades tuleks joodi profülaktika strateegia raseduse, planeerimise ja rinnaga toitmise ajal kindlaks määrata sõltuvalt elanikkonna kohalikust jooditarbimise tasemest ja jodeeritud soola kättesaadavusest.

Farmakoloogiliste joodiannuste võtmist raseduse ajal on kõige parem vältida, välja arvatud HD-patsientide ettevalmistamisel kilpnäärme eemaldamiseks. Arstid peaksid kaaluma suuri joodiannuseid sisaldavate ravimite või diagnostikavahendite kasutamise riske ja eeliseid.

Loote hüpotüreoidismi võimaliku ohu tõttu tuleks vältida regulaarset joodi tarbimist üle 500-1100 mikrogrammi päevas.

Tase C.

5. Spontaanne

abort, enneaegne sünnitus ja kilpnäärme antikehad

Praeguseks ei ole piisavalt andmeid, et soovitada või mitte soovitada kilpnäärme antikehade taseme sõeluuringut kõigil rasedatel esimesel trimestril.

Praeguseks ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada või mitte soovitada kilpnäärme antikehade sõeluuringut või immunoglobuliini manustamist normaalse kilpnäärmefunktsiooniga naistele sporaadilise või korduva raseduse katkemise või raseduse katkemise korral.

naised, kes läbivad in vitro viljastamise (IVF).

Praeguseks ei ole piisavalt andmeid, et soovitada või mitte soovitada L-T4-ravi raseduse ajal Ab-TPO kandjatele kilpnäärme talitlushäirete puudumisel. I tase

Praeguseks ei ole piisavalt andmeid, et soovitada või mitte soovitada L-T4-ravi raseduse ajal Ab-TPO kandjatele kilpnäärme talitlushäirete puudumisel ART kasutamise planeerimise korral.

Praeguseks ei ole piisavalt tõendeid Ab-TPO skriinimiseks, samuti raseduse ajal L-T4-ravi määramiseks Ab-TPO kandjatele kilpnäärme talitlushäirete puudumisel, et vältida enneaegset sünnitust.

I tase

Kommentaar. Kõik viis selles jaotises esitatud soovitust kõlavad väga sarnaselt ja kõik on I tasemega. Üldjoontes võiks selle osa dokumendist valutult välja jätta, kuna see näitab sisuliselt vaid seda, milliseid katseid tehti spontaanse abordi tõenäosuse vähendamiseks, mis on seotud autoimmuunse türeoidiidiga, kuid ilmselt mitte hüpotüreoidismiga kui sellisega. Sellest tulenevalt, nagu ilmneb esitatud soovitustest, "ei ole tugevaid argumente ei poolt ega vastu", st olemasolevate uuringute tulemused on vastuolulised.

6. Nodulaarne struuma ja kilpnäärmevähk

Nodulaarse struuma raseduse ajal optimaalne diagnostikastrateegia peaks põhinema riskide kihistumisel. Kõik naised peaksid läbima ajaloo ja füüsilise läbivaatuse, TSH ja kilpnäärme ultraheliuuringu.

Kaltsitoniini taseme mõõtmise väärtus nodulaarse struuma raseduse ajal ei ole teada. I tase

Kilpnäärme või lümfisõlmede nõelbiopsia raseduse ajal ei too kaasa mingit lisariski. Tase A

Nodulaarne struuma, mis avastati esmakordselt raseduse ajal, on kilpnäärme peennõelaga aspiratsioonibiopsia (FNA) aluseks vastavalt American Thyroid Association 2009. aasta juhistele nodulaarse struuma diagnoosimiseks ja raviks. FNA võib edasi lükata kuni operatsioonijärgse perioodini. kui patsient soovib. I tase

Radionukliidide uuringud raseduse ajal on vastunäidustatud. Radioaktiivse joodi juhuslik, tahtmatu manustamine patsiendile enne 12. rasedusnädalat ei too kaasa kilpnäärme hävimist lootel.

Kuna raseduse ajal diagnoositud, kuid ravimata hästi diferentseerunud kilpnäärmevähiga (HDTC) naiste prognoos on sarnane mitterasedate naiste omaga, võib HDTC kirurgilise ravi enamikul juhtudel edasi lükata kuni sünnitusjärgseni.

Tase B.

Kommentaar. Sarnast soovitust, mille sõnastus varieerub, on juba korduvalt viidatud nii viimastes vähivastastes soovitustes kui ka nende soovituste eelmises versioonis 2007. aastal. Antud juhul määrati sellele üsna kõrge B-tase. Huvitaval kombel on antud juhul , apellatsioonkaebus ei seisne selles, et on vähe retrospektiivseid uuringuid, milles võrreldakse raseduse ajal opereeritud ja mitteopereeritud patsientide prognoosi. Esiteks tähendab väljapakutud sõnastus, et rasedus ise ei aita kaasa TDTC progresseerumisele, mis areneb vastavalt oma seadustele, nagu ka väljaspool rasedust. Sellele järgneb väide, et reeglina (enamasti üldiselt) võib operatsiooni edasi lükata sünnitusjärgsesse perioodi, kuna nii raseduse ajal kui ka väljaspool seda lükatakse operatsioon edasi perioodiks, mis möödub enne sünnitust. Sünnitus ei avalda praktiliselt mingit mõju patsiendi niigi soodsale prognoosile. Ilmselgelt võivad mõnel juhul esineda erandid, mis on seotud nii konkreetse kliinilise pildiga kui ka patsiendi tungiva sooviga võimalikult kiiresti opereerida.

Raseduse mõju medullaarse kilpnäärmevähi (MTC) kulgemisele ei ole teada. Operatiivne ravi raseduse ajal on soovitatav suure primaarse kasvaja või metastaaside esinemisel lümfisõlmedesse.

I tase

Kommentaar. I tase on täiesti õigustatud, sest see soovitus ei põhine, välja arvatud mõned kliinilised eeldused, mille puhul puuduvad uuringute tulemused. Tõenäoliselt on tulevikus mõttekas MTC risk kuidagi kihistada nii kliiniliste kui ka molekulaargeneetiliste meetodite abil ning sellise diferentseeritud lähenemise võimalused on kirjanduses juba välja toodud. On ilmne, et kui TDTC-ga raseduse ajal ületab üldine operatsioonirisk emale ja lootele kõige sagedamini väga madalat operatsiooni edasilükkamise riski 4-6 kuu võrra, siis vähemalt mitme MTC vormi puhul võib see periood olla märkimisväärne. . (Sellega seoses on tähelepanuväärne 53. B-klassi soovitus.) Siinkohal tuleb samuti märkida, et MTC võib MEN-2 sündroomi korral esineda koos feokromotsütoomiga. Sõnastuse osas tekib küsimus: mida tähendab “suur primaarne kasvaja”?

Seni puuduvad tõendid selle kohta, et kilpnäärmevähi kirurgilise raviga raseduse teisel trimestril kaasneks suurenenud risk emale või lootele.

Tase B.

Kommentaar. Nagu öeldakse, vali oma maitse järgi, kumb soovitus sulle rohkem meeldib - 51. või 53.? Mõlemal on tase B ... peatuksin 51. kohal põhjusel, et lisaks meditsiiniliste manipulatsioonide füüsilisele ohule väljendub raseduse ajal rohkem kui kunagi varem patsiendi psühholoogiline trauma. Piisab, kui öelda, et üsna rahulikust sünnitusabi ja günekoloogia ringkondadest liigub patsient sujuvalt onkoloogiasse, arstide vestluse täiesti erineva ühikusüsteemi ja intonatsiooniga. Raseduse tulemus selle mõiste täies tähenduses, sealhulgas sündimata lapse koolis käimine, on suures osas ettearvamatu – kui see osutub ebasoodsaks, on patsiendil raske seletada, et tema ja raseduse teisel trimestril tehtud operatsiooni vahel puudub põhjuslik seos. Teisest küljest võib mõne patsiendi jaoks olla suuremaks psühholoogiliseks traumaks tõdemus, et neil on (isegi kui mitu kuud) vähkkasvaja, mida ei ravita. Lõpuks on rasedus erinev: see võib olla terve 30-aastase naise kolmas rasedus või esimene rasedus.

6. IVF katse tulemusena naisel vanuses 45 aastat. Mõlemad on loomulikult võrdselt väärtuslikud ja võrdlused siinkohal vaevalt sobivad, kuid. Lõpliku otsuse teeb patsient ise, kuigi on hästi teada, et arst kaldub alati, isegi püüdes sellele sisemiselt vastu seista, kaudselt patsienti otsusele, mida ta ise peab parimaks, ning kirurgilise sekkumise korral. ravile, mis talle kuulub.

Kui raseduse ajal tuvastatakse sõlmeline moodustis, mis FAB andmetel ei ole kasvaja, ei ole kirurgiline ravi näidustatud, välja arvatud raske kompressiooni sündroomi korral.

Kui tehakse otsus mitte teha operatsiooni enne sünnitusjärgset TDTC-d raseduse ajal, tuleb kilpnäärme ultraheliuuring teha igal trimestril, kuna sõlme kiire ja märkimisväärne kasv võib vajada kirurgilist ravi.

Kirurgia TDTC puhul võib seda edasi lükata kuni sünnitusjärgse perioodini, ilma et see mõjutaks negatiivselt patsiendi prognoosi. Sellegipoolest on kasvajasõlme märkimisväärse kasvu või emakakaela lümfisõlmede metastaaside ilmnemisel enne raseduse teise poole algust näidustatud kirurgiline ravi.

Naistele, kellel HTTC operatsioon on edasi lükatud kuni sünnituseni, võib määrata L-I-ravi eesmärgiga hoida TSH tase vahemikus 0,1–1,5 mU/L. I tase

Endokriinse organi töö rikkumiste tuvastamiseks viiakse see läbi kilpnäärme sõeluuring. Kaela eesosas paiknev nääre toodab ja vabastab verre kilpnäärmehormoone, mis on vajalikud ainevahetusprotsesside, soojusülekande ja energiavahetuse läbiviimiseks. Sõeluuringuga tehakse kindlaks hormoonide suurenenud või vähenenud sekretsioon, mis mõjutab negatiivselt paljude kehastruktuuride tööd.

Mis on uurimismeetod?

Sõeluuring võimaldab määrata kilpnäärmehormoonide sünteesi taset ja seejärel hinnata kilpnäärme talitluse aktiivsust.

Nääre talitlushäiretest põhjustatud patoloogiatega kaasneb hormoonide vähenenud või suurenenud tootmine - või endokriinse organi funktsionaalne aktiivsus: kilpnäärme hormoonide madala sünteesi korral suureneb hüpofüüsi kilpnääret stimuleeriv sekretsioon, sünteesi suurenemise korral see väheneb.

Kilpnäärme sõeluuring sisaldab:

  1. trijodotüroniin (T3) ja türoksiin (T4).
  2. , põletikulised reaktsioonid, kasvajamoodustised, muutused emakakaela lümfisõlmedes.

Kui patsiendil avastatakse kasvajaid, saadetakse patsient diagnoosi selgitamiseks.

Näidustused läbiviimiseks

Kilpnäärme hormonaalset seisundit uuritakse tõrgeteta, kui:

  • tuvastamine ultraheliga;
  • raseduse planeerimine;
  • kahtlus, et elundifunktsioon on suurenenud või vähenenud;
  • rasedusaeg, kui esineb spontaanse abordi või enneaegse sünnituse oht;
  • diagnoositud enne rasedust;
  • vastsündinud lapse uurimine patoloogiate välistamiseks;
  • sugulaste endokriinsete haiguste kohta teabe olemasolu patsiendi ajaloos;
  • näärmete töö kontroll menopausi ajal;
  • teatud ravimite ravikuuri määramine;
  • hormoonravi.

Sõeluuringu ettevalmistamine

Testi tulemused on usaldusväärsed, kui patsient järgib järgmisi soovitusi:

  • ei võta 4 tundi enne kliinikusse minekut süüa ja jooke (lubatud on ainult gaseerimata vesi);
  • loobuma sigarettidest 4 tundi enne sõeluuringut;
  • kaitsta end stressitegurite eest päev enne biomaterjali kohaletoimetamist;
  • minimeerib kehalist aktiivsust päev enne uuringut (te ei saa joosta, teha sportlikke harjutusi, tantsida).

Kui patsient võtab mingeid hormonaalseid ravimeid, tuleb enne sõeluuringut arstiga nõu pidada, millal võtmine lõpetada. Tihedamini eksperdid soovitavad teha vastuvõtus pausi ravimid 2 päeva enne biomaterjali proovide võtmist.

Teadustöö edenemine

Patsient võtab veenist verd, mis saadetakse seejärel kilpnäärmehormoonide sisalduse määramiseks biokeemiliseks analüüsiks. Täis kõhuga verd loovutama ei tohiks minna, sest pärast söömist on veri küllastunud lipiididega, mis teeb diagnoosimise keeruliseks.

Kõigepealt määrab spetsialist kontsentratsiooni veres. Kui aine kontsentratsioon on normaalne, ei ole edasine vereanalüüs vajalik. , siis on see kilpnäärme alatalitluse tunnistus, kui see on alla normi, siis võime rääkida hüperfunktsioonist. Kui TSH erineb normaalväärtusest, on vaja analüüsi jätkata: määrake T3 ja T4 kontsentratsioon. Kõigile saadud andmetele keskendudes paneb arst diagnoosi.

Analüüsi ajastus on kõigis kliinikutes ligikaudu sama. Patsient saab tulemuse järgmise päeva jooksul pärast biomaterjali kohaletoimetamist.

Tulemuste dešifreerimine

Hormoonide normaalne tase veres on järgmine:

  • kilpnääret stimuleeriv hormoon - 0,4 kuni 4 mU / l;
  • trijodotüroniin - mitte rohkem kui 5,7 pmol / l;
  • türoksiin - mitte rohkem kui 22 pmol / l.

Rasedatel naistel muutub hormoonide kontsentratsioon erinevatel rasedusperioodidel. Normaalsed väärtused raseduse ajal on:

  • trijodotüroniin - mitte rohkem kui 5,5 pmol / l;
  • türoksiin - mitte rohkem kui 21 pmol / l.

Mõnikord soovitavad endokrinoloogid rasedatel võtta vereanalüüs kilpnäärme normaalseks toimimiseks vajalike türeoperoksüdaasi ensüümi antikehade suhtes. Kui antikehad on normaalsed, siis on nääre terve, kui need on tõusnud või langenud, siis peate otsima tõsist patoloogiat.

Lastel määratakse kilpnäärme hormoonide kontsentratsioon veres vanuse järgi. Hormonaalse puudulikkuse või liigsete hormoonide korral võimalik viivitus lapse füüsilises ja intellektuaalses arengus.

Täpse diagnoosi seadmiseks ei piisa ainult sõeluuringust. Patsient peab läbima muud ettenähtud uuringud. Kilpnäärme patoloogiaid ei tohiks kergelt võtta. Hüpertüreoidismiga on võimalik järsk väljumine suur hulk hormoonid verre, mis võivad lõppeda surmaga.

Raseduse ajal tehakse kilpnäärme ultraheliuuring, et tuvastada selle organi mitmesuguseid patoloogilisi koldeid. Uuringu käigus kontrollib arst kõrvalkilpnäärmete suurust ja seisundit. Kõik kõrvalekalded normist võivad lapse arengut negatiivselt mõjutada.

Kilpnäärme ultraheliuuring tehakse igal rasedusnädalal, kuna. see on ohutu protseduur. Tänu selle organi suuruse ja struktuuri regulaarsele jälgimisele saab õigeaegselt avastada mitmesuguseid patoloogiaid, sealhulgas pahaloomulisi kasvajaid. Kõik kilpnäärmehaigused mõjutavad negatiivselt naise tervist ja loote arengut.

Millal tehakse rasedatele kilpnäärme ultraheli?

Kõige sagedamini määratakse elundiuuring, kui rasedal naisel on probleeme kilpnäärmega. Kontrollimiseks peate regulaarselt annetama verd hormonaalse koostise jaoks. Kuid mõnikord sellest ei piisa, nii et arst saadab tulevase ema täiendavale uuringule.

Kilpnäärme ultraheli rasedatele on ette nähtud järgmistel juhtudel:

  • äkilised meeleolumuutused;
  • kaalulangus teadmata põhjustel;
  • astmahood;
  • põhjuseta agressioon, suurenenud ärrituvus;
  • unisus;
  • elundi moodustiste või tihendite tuvastamine palpatsiooni ajal;
  • südame löögisageduse muutus.

Miks seda uuringut vaja on?

Kilpnäärme ultraheli raseduse ajal võimaldab teil määrata elundi suurust ja tuvastada muutusi parenhüümis. Kui elund on suurenenud mitte rohkem kui 16% normist, siis selle funktsioon ei ole kahjustatud. Sel juhul peab parenhüümi struktuur jääma homogeenseks.

Tihendite, fookuste ja muude moodustiste tuvastamine näärme parenhüümis nõuab täiendavat uurimist. Sageli on lapse kandmise ajal probleeme kilpnäärme alatalitlusega, see tähendab kilpnäärmehormoonide puudusega. See toob kaasa raseduse tüsistusi ja arenguanomaaliatega laste sündi.

Hüpotüreoidismi tagajärjed lapsele on järgmised:

  • arengupeetus;
  • madal intelligentsuse tase;
  • raske kilpnäärmehaigus.

Haiguse õigeaegse avastamise tõttu on võimalik kompenseerida elundi aktiivsust ja vältida ebasoodsaid tagajärgi.

Lisaks põhjustavad kilpnäärmehaigused mitmesuguseid tüsistusi. Kõige ohtlikumad on:

  • preeklampsia ja fetoplatsentaarne puudulikkus;
  • arteriaalne hüpertensioon;
  • südamepuudulikkus;
  • spontaanne abort või enneaegne sünnitus;
  • platsenta eraldumine;
  • emakaverejooks pärast sünnitust.

Kas ultraheli on lootele ohtlik?

Sellisel uuringul pole vastunäidustusi. Ultraheli võib teha ka raseduse ajal, kuna. see ei kahjusta looteid. Kilpnäärme uuring kestab mitu minutit ja löögipiirkond jääb lapsest kaugele.

Koolitus

Uuringuks ei ole vaja spetsiaalselt valmistuda. Kui naine kannatab suurenenud okserefleksi all, tehakse ultraheli tühja kõhuga, sest. anduriga kõrile avaldatav surve võib esile kutsuda oksendamist. Soovitatav on tulla riietes, mis ei piira kaelapiirkonda. Kett tuleb ka eemaldada.

Kuidas kilpnäärme ultraheli tehakse?

Naine lamab diivanile tagasi. Arst rakendab kaelale kilpnäärme piirkonnas spetsiaalset hüdrogeeli, mis on vajalik muunduri ultrahelisignaali juhtivuse parandamiseks.

Seadme abil, mille arst jookseb mööda kaela, uuritakse elundit, määratakse selle kontuur ja mõõtmed ning parenhüümi seisund. Protseduur kestab umbes 15 minutit.

Mida ultraheli näitab?

Kilpnäärme ultraheli aitab tuvastada peaaegu kõiki selle organi haigusi ning näitab ka kaela, kõri pehmete kudede seisundit, mis asuvad lümfisõlmede läheduses. Tänu uuringule on võimalik tuvastada ka väiksemaid muutusi näärmes ja alustada õigeaegselt ravi.

Mis on kilpnäärme probleemid ja milleni need võivad viia?

Kui naine põeb raseduse ajal kilpnäärme ületalitlust, s.o. suurenenud nääre aktiivsus, siis võib tal tekkida südame-veresoonkonna puudulikkus või tekkida raskusi sünnitusel. Lisaks sellele diagnoositakse lapsel pärast sündi sageli näärme kaasasündinud haigus.

Kilpnäärme alatalitluse korral aeglustab kilpnääre oma tegevust, mis toob kaasa väikese koguse hormoonide tootmise. Naist vaevab väsimus, suurenenud uimasus, närvilisus jne. Selle haiguse oht raseduse ajal seisneb selles, et suureneb enneaegse sünnituse ja arenguhäiretega lapse sündimise oht.

Samuti võivad esineda kilpnäärme sõlmed. Kui need on healoomulised, siis ei suuda nad lootele kuidagi mõjuda. Pahaloomulise iseloomuga sõlmed nõuavad erakorraline ravi eriti kui hormoonide tase on kõrge. See patoloogia ei ole raseduse katkestamise aluseks. Naine peab endokrinoloogi sagedamini külastama, et jälgida sõlmede muutuste seisundit.

Kilpnäärme adenoom on healoomuline moodustis, mille korral suureneb kilpnäärmehormoonide süntees. See haigus ei mõjuta raseduse kulgu.

Järgmine kilpnäärme patoloogia on autoimmuunne türeoidiit. See tekib kehas esinevate hormonaalsete häirete mõjul. Selle haigusega tajub immuunsüsteem organismi enda rakke võõrastena, mis mõjutab negatiivselt lapse arengut.

Kilpnäärme oluliseks funktsiooniks on joodi säilimine, joodi sisaldavate hormoonide (jodotüroniinide) tootmine, mis osalevad ainevahetuses, osade rakkude, aga ka kogu keha kasvus – türoksiini (T4) ja trijodotüroniini ( T3). Kilpnäärme sõeluuring on uurimismeetod, mis võimaldab tuvastada kõrvalekaldeid näärme töös, inimese endokriinsüsteemi võimalikke probleeme.

Uurimismeetod

Sõeluuringuga tehakse kindlaks joodi sisaldavate hormoonide hulk, mis võimaldab arstidel määrata kilpnäärme talitlust. Kilpnäärmega seotud haigused võivad tekkida vähenenud () või suurenenud () endokriinse funktsiooni taustal. Kilpnäärme talitlust koordineerib hüpofüüsi kilpnääret stimuleeriv sekretsioon (TSH): kilpnäärmehormoonide vähese esinemise korral TSH sisaldus suureneb, kui nende sisaldus on üle normi, siis väheneb.

Kilpnäärme sõeluuring sisaldab:

  • Kilpnäärmehormoonide - kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH), türoksiini (T4), trijodotüroniini (T3) taseme uurimine.
  • Ultraheli on üks informatiivsemaid uurimismeetodeid, mis aitab tuvastada elundi arengus esinevaid patoloogiaid, põletikulised protsessid, kasvaja, uurige emakakaela lümfisõlmed. Kui avastatakse kilpnäärme neoplasmid, võib need kohe ultraheli kontrolli alla võtta.

Protseduuri käik

Kilpnäärmehormoonide hulga määramiseks patsiendil võetakse veenist verd.

Kilpnäärmehormoonide bioanalüüsi läbiviimiseks on vaja veeni verd. Materjali võetakse tühja kõhuga, sest pärast sööki suureneb rasvade hulk veres, mistõttu on uurimine raskendatud.

Esiteks kontrollitakse kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) kogust veres. Kui TSH tase veres on normaalne, ei ole järeldiagnostikat vaja. Kuid kui selle hormooni tase suureneb, vähenevad kilpnäärme funktsioonid ja vastupidi, hormooni TSH koguse vähenemisega suureneb näärme aktiivsus. Seejärel on vaja määrata hormoonide T4 ja T3 kvantitatiivne sisaldus veres. Kuna T4 (türoksiini) iseloomustab ülekaalus kilpnäärmehormoonide sisaldus, on selle näitajad Erilist tähelepanu.

Ettevalmistus analüüsiks

Kilpnäärme sõeluuringu tulemuste täpsust võivad mõjutada mitmed tegurid. Vigade vältimiseks uuringus on vaja:

  • Tulge kliinikusse tühja kõhuga - ärge sööge midagi mitu tundi enne manipuleerimise algust, võite juua ainult gaseerimata vett.
  • Välista vastuvõtt hormonaalsed ravimid vähemalt 2 päeva enne analüüsi tegemist, pärast arstiga kokkuleppimist.
  • Vältige tugevat füüsilist ja emotsionaalset ülepinget vähemalt päev enne testi.
  • Vältige suitsetamist vähemalt 3 tundi enne protseduuri.

Samuti võivad uuringu tulemusi moonutada:

  • haiguse ägenemine;
  • lapse kandmise esimesed kolm kuud;
  • patsiendi kõrge vanus (üle 80 aasta);
  • heterofiilsed antitoksiinid vereringesüsteemis;
  • uuring radioisotoopidega nädal enne plaanilist analüüsi.

Kilpnäärmehaigused (TG) on naiste endokriinsüsteemi kõige levinumad patoloogiad. Patoloogilised protsessid kilpnäärmes, eriti koos selle funktsionaalse seisundi muutumisega, võivad põhjustada naise reproduktiivsüsteemi töö häireid, sealhulgas viljatust, raseduse katkemist ja ka patoloogilist mõju lootele.Lisaks põhjustab rasedus ise muutusi naise kilpnäärme töös ja teatud tingimustel omandavad need patoloogilise tähtsuse.

Loote normaalseks emakasiseseks arenguks kogu raseduse vältel ja eriti varajased staadiumid Embrüogenees eeldab kilpnäärmehormoonide normaalset taset ema kehas.Samal ajal võimaldab kilpnäärme erinevate patoloogiliste seisundite piisav ja õigeaegne korrigeerimine enamikul juhtudel naise reproduktiivsüsteemi normaalset toimimist ja raseduse võimaluse minimaalse lootepatoloogia tekke riskiga.

Kilpnäärmehaiguste diagnoosimise ja ravi põhimõtted rasedatel ja ka rasedust planeerivatel naistel erinevad oluliselt selle patoloogia ravi standardprotokollidest. Samal ajal on praegu kilpnäärme patoloogiaga naise abordi näidustused oluliselt piiratud.

Käesolevas juhendis oleme võtnud kokku kaasaegsed kliinilised ja diagnostilised lähenemisviisid kilpnäärmepatoloogiaga naise raseduseks ettevalmistamiseks, raseduse ja sünnitusjärgse perioodi juhtimiseks, et saavutada soodne rasedustulemus nii lootele kui vastsündinule ning säilitada ema tervist. .

1. FÜSIOLOOGILISED MUUTUSED KILPNÄÄRE TÖÖS RASEDUSE AJAL

Kilpnäärme funktsioneerimise tingimused muutuvad juba esimestest rasedusnädalatest, mis on seotud teatud tegurite mõjuga sellele.Esiteks, raseduse alguse ja arenguga, selle esimesel poolel suureneb kooriongonadotropiini (CG) tootmine platsenta poolt, eriti märgatavalt mitmikraseduse korral. CG, mis on oma ehituselt sarnane kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) a-subühikuga, omab TSH-laadset toimet ja stimuleerib kilpnäärmehormoonide tootmist, millega kaasneb nende taseme teatav tõus ja 2% isegi kilpnäärmehormoonide teke. mööduv rasedusaegne hüpertüreoidism. "Tagasiside" mehhanismiga on TSH pärssimine. Raseduse esimest poolt iseloomustab madal TSH tase ja ligikaudu 20% esimese trimestri rasedatest on madal TSH tase. Madalaim TSH tase registreeritakse 10-12 rasedusnädalal. TSH tase hakkab ühtlustuma alates raseduse teisest trimestrist. Seega põhjustab kilpnäärme hüperstimulatsioon kooriongonadotropiini toimel muutusi hüpofüüsi-kilpnäärme süsteemi töös.

Östrogeeni tootmise suurenemine raseduse ajal stimuleerib türoksiini siduva globuliini (TBG) tootmist maksas. TSH seob täiendava koguse kilpnäärmehormoonide vabu fraktsioone ja põhjustab nende taseme mööduva languse tõttu TSH stimulatsiooni kilpnäärme normaalse funktsiooni säilitamiseks. Samal ajal püsib kilpnäärmehormoonide kogufraktsioonide tase stabiilselt kõrgel tasemel.

Joodi suurenenud kasutamine fetoplatsentaarse kompleksi poolt loote kilpnäärmehormoonide sünteesiks ja joodi renaalse kliirensi suurenemine põhjustavad raseda kilpnäärme täiendavat stimulatsiooni.Samuti võivad raseda naise kilpnäärmehormoonid, mis metaboliseeruvad platsentas, saada täiendavaks joodiallikaks loote kilpnäärmehormoonide sünteesiks, mis on eriti oluline joodipuuduse korral.

Seega stimuleeritakse raseduse ajal naise kilpnääret täiendavalt. Kilpnäärme täielikuks füsioloogiliseks kohanemiseks sel perioodil on vaja tagada piisav joodisisaldus ja kilpnäärme normaalne funktsionaalne võime. Kuigi isegi kilpnäärme täielikult säilinud funktsionaalse võimekuse korral kogeb ligikaudu 20% rasedatest kilpnäärme mahu suurenemist.

Rasedusele iseloomulik suhteline gestatsiooniline hüpotüroksineemia (fT4 - 10-16 pmol / l) reguleeritakse joodipreparaatide võtmisega, vajadusel määratakse levotüroksiini preparaadid, vaba T4 tuleb viia kõrgete normväärtusteni. Vaba T3 (fT3) tase on kogu raseduse vältel samasugune. Siiski, isegi kui patsient kasutab individuaalset joodiprofülaktikat ja tal on piiripealselt madal vaba T4 (fT4) tase normaalse kolmanda trimestri TSH-ga, ei ole levotüroksiin näidustatud.

Riskitegurid raseduse ajal on järgmised:

Joodi puudus;

Vähenenud funktsionaalsed reservid - autoimmuunne türeoidiit (AIT) kilpnäärme säilinud funktsionaalse võimega, kilpnäärme peroksüdaasi (AT-TPO) vastaste antikehade kandmine.

Tagajärjed võivad olla:

Isoleeritud hüpotüroksineemia;

Hüpotüreoidism (ilmne või subkliiniline);

Struuma (hajutatud või sõlmeline);

Emakasisene hüpotüreoidism ja/või emakasisene struuma;

Tulevikus madalam intelligentsuskoefitsient (IQ) kui säilinud kilpnäärme funktsiooniga naistel sündinud lastel.

2. JOODIDE PUUDUS REPRODUKTIIVSES EAS NAISTEL JA RASEDUSE AJAL

Alates esimestest rasedusnädalatest ja kogu selle kestuse jooksul, et tagada kilpnäärme normaalne talitlus, mis on täiendava stimulatsiooni tingimustes, on kilpnäärmehormoonide täielikuks sünteesiks väga oluline, et piisav kogus substraati jood siseneb kehasse. Loote normaalseks arenguks, eriti varases staadiumis, on vajalik piisav kilpnäärmehormoonide tase. Samal ajal suureneb raseda naise kilpnäärmehormoonide vajadus täisväärtuslikuks embrüogeneesiks 30-50%. Kuna loote põhiorganite ja -süsteemide munemine ja areng toimub esimestel nädalatel või kuudel, ei tohiks selleks optimaalsete tingimuste tagamiseks enne rasedust tekkida organismis joodipuudust. Naine, kes plaanib rasedust, peaks tarbima 150 mikrogrammi joodi päevas. Sellest joodikogusest piisab, kuid see on vajalik sisse võtta 3-6 kuu jooksul enne planeeritud raseduse algust.

Raseduse ajal on joodi päevane vajadus vähemalt 250 mikrogrammi (WHO, 2005). Raseda naise joodiallikaks on jodeeritud lauasool koos täpselt doseeritud joodipreparaatide või vitamiini-mineraalide komplekside tarbimisega joodiannusega 250 mcg päevas. See on eriti oluline, kuna raseduse ajal on soovitatav piirata toidusoola tarbimist toidus. Joodi sisaldavad toidulisandid ei ole näidustatud joodipuuduse ennetamiseks raseduse ajal.

Türeotoksikoosiga (Graves-Basedowi tõbi) naistele ei ole joodiprofülaktika raseduseeelsel perioodil ja raseduse ajal näidustatud. Eutüreoidse kilpnäärme funktsiooniga Ab-TPO kandmine ei ole joodi profülaktika määramise vastunäidustuseks, kuid nõuab kilpnäärme funktsiooni jälgimist raseduse ajal.

Kogu perioodi jooksul rinnaga toitmine päevane joodivajadus on samuti 250 mcg.

Joodipuuduse korral raseduse ajal võib naisel tekkida struuma (10-20%). Arvatavasti on see üks põhjusi, miks kilpnäärmehaigused on naistel sagedamini kui meestel.

3. HÜPOTÜROOS REPRODUKTIIVSES EAS NAISTEL JA RASEDUSE AJAL

Diagnoosimata ja ravimata hüpotüreoidism, eriti ilmne, võib olla naiste viljatuse põhjuseks.

Kompenseeritud hüpotüreoidism – ilmne ja subkliiniline, olenemata selle põhjusest, ei ole raseduse planeerimise vastunäidustuseks. TSH optimaalne tase raseduse planeerimiseks hüpotüreoidismiga naisel on 0,4-2,0 mU/l. Asendusravi viiakse läbi levotüroksiiniga. Keskmine päevane annus võib olla 1,0-1,6-1,8 mcg/kg/päevas.

Kilpnäärme alatalitluse korral puudub vajadus joodipreparaatide profülaktiliseks manustamiseks pregravidi perioodil.

Raseduse ilmnemisel suureneb vajadus kilpnäärmehormoonide järele, mistõttu tuleb levotüroksiini annust kohe suurendada 25-30%. TSH ja fT4 taset jälgitakse iga 8 nädala järel. Optimaalne tase on TTT alla 2,0 mU/l ja fT4 kõrged normaalväärtused. Väga oluline on säilitada piisav kilpnäärmehormoonide tase kogu raseduse vältel ja eriti esimestel nädalatel või kuudel, mil loode läbib embrüogeneesi peamised etapid. Ema kilpnäärmehormoonid tagavad loote emakasisese arengu kogu raseduse vältel. Uuringud on näidanud, et kilpnäärme ageneesi või kaasasündinud hüpotüreoidismiga loote emakasisene areng kompenseeritud hüpotüreoidismiga naisel on täisväärtuslik ning pärast sündi, varase levotüroksiini asendusravi manustamisega kuni 14. päevani, on ka vastsündinu areng. vastavad vanusenormidele.

Kui hüpotüreoidism avastatakse naisel raseduse ajal esimest korda, määratakse levotüroksiini asendusannus täisannuses ilma tiitrimiseta kiirusega 2,0-2,3 mcg / kg / päevas, millele järgneb fT4 ja TSH jälgimine iga 4-8 nädala järel. , ja kõrgel algtasemel TTG seda ei saa normaliseerida ja raseduse lõpuks. Paralleelselt on vaja jälgida loote seisundit ja arengut.

Väga normaalse TSH taseme tuvastamine raseduse esimesel poolel võib olla näidustus levotüroksiinravi määramiseks.Raseduse ajal on vaja joodipreparaate annuses 250 mikrogrammi päevas, et tagada substraat kilpnäärme loote kilpnäärmehormoonide sünteesiks. Loode hakkab aktiivselt oma kilpnäärmehormoone sünteesima 12. rasedusnädalaks.Pärast sünnitust naasevad nad levotüroksiini annuse juurde, mida naine sai enne rasedust, koos kohustusliku TSH ja fT4 taseme jälgimisega dünaamikas. Imetamise ajal on naistele näidustatud joodipreparaadid annuses 250 mikrogrammi päevas.

4. TÜROTOKSIKOOS RESKTIIVSES EAS NAISTEL JA RASEDUSE AJAL

Türeotoksikoos naistel on harva viljatuse põhjuseks. Kompenseerimata türotoksikoosiga naise rasedus on võimalik. Kuid sellise rasedusega kaasneb suur tüsistuste oht nii naise kehale kui ka raseduse ja loote emakasisese arengu edukale tulemusele. Seetõttu peaks naine kuni paranemise hetkeni või stabiilse remissiooni alguseni kasutama rasestumisvastaseid vahendeid. Rasedus tuleb planeerida.

Türotoksikoosi on soovitav radikaalselt ravida raseduse planeerimise etapis: täielik türeoidektoomia, millele järgneb asendusravi määramine levotüroksiiniga või radiojoodravi kuur. Püsiv remissioon pärast ravi türeostaatiliste ravimitega esineb ligikaudu 10%. Radioaktiivse joodravi korral saab rasedust planeerida mitte varem kui 12 kuud hiljem. Pärast täielikku kilpnäärme eemaldamist toimub rasedus nagu hüpotüreoidismiga naistel.

Patoloogiline türeotoksikoos raseduse ajal on haruldane - 0,1-0,2% rasedatest. Peamine põhjus on Graves-Basedow'i haigus. Samuti võimalikud põhjused võib olla: nodulaarne ja multinodulaarne toksiline struuma ja kilpnäärme mis tahes patoloogia koos türotoksikoosiga; tsüstiline mool, kooriokartsinoom, munasarja teratoom.Raseduse ajal võib tekkida nn rasedusaegne türotoksikoos, mis viitab selle perioodi füsioloogilistele seisunditele. Kuid see nõuab BGB-ga diferentsiaaldiagnostikat, eriti raseduse esimesel trimestril.

Raseduse türotoksikoosi iseloomulikud tunnused:

Türeotoksikoosi kerged nähud (tahhükardia, üldine nõrkus, närvilisus jne);

Võib kombineerida rasedate naiste oksendamisega;

TSH tase ei ole sageli madalam kui 0,1-0,4 mU / l;

Puuduvad ATRTTH ja autoimmuunse oftalmopaatia tunnused;

Tavaliselt ei vaja ravi;

FT4 taseme märgatava tõusu ja TSH vähenemisega< 0,1 мЕд/л в сочетании с выраженными симптомами тиреотоксикоза может потребоваться тиреостатическая терапия.

BGB-d rasedatel on iseloomustatud kliinilised tunnused türeotoksikoos (tahhükardia, kõrge pulsirõhk, higistamine, ärrituvus), kaalutõusu puudumine raseduse ajal või isegi selle kaotus koos säilinud isuga, on võimalik kombinatsioon autoimmuunse oftalmopaatiaga. Hormonaalset analüüsi iseloomustab madal TSH ja kõrgendatud tasemed fT3 ja fT4, kõrgenenud ATrTTH tiiter. Kilpnäärme ultraheliga kaasneb sagedamini selle mahu suurenemine ja ehhogeensuse hajus vähenemine. Kilpnäärme stsintigraafia läbiviimine raseduse ajal on vastunäidustatud. BGB-d raseduse ajal tuleb eristada mitte ainult mööduvast rasedusaegsest türotoksikoosist, vaid ka muudest põhjustest, sealhulgas kilpnäärme patoloogilistest muutustest, põhjustatud türeotoksikoosist.BGB areng naisel raseduse ajal ei nõua tema katkestamist.

BGB-d ravitakse raseduse ajal türeostaatiliste ravimitega. Türestaatilised ravimid suudavad läbida platsentat ja mõjutada loote kilpnääret. Valitud ravimit, eriti esimesel trimestril, tuleks pidada propüültiouratsiiliks (PTU), kuna selle läbitungimisvõime läbi platsenta ja seejärel koos emapiimaga on väikseim. PTU puudumisel või selle talumatuse korral võib välja kirjutada tiamazooli. PTU päevane annus ei tohi ületada 200 mg, tiamazool - 20 mg.

Türeostaatilise ravi peamine eesmärk on hoida fT4 taset normaalse või kerge türeotoksikoosi ülemisel piiril minimaalsete türeostaatikumide annustega. TSH tase selles olukorras ei oma tähtsust. Kui fT4 tase langeb normi keskmisele või madalamale vahemikule lähemale, vähendatakse ka türeostaatikumide annust miinimumini, mis säilitab fT4 normatiivsete näitajate ülemise taseme. Raseduse füsioloogilise immunosupressiooni ja kilpnäärmevastaste antikehade tootmise vähenemise tõttu 2.-3. trimestril on võimalik türeotoksikoosi “leebem” kulg ja isegi türeostaatikumide täielik kaotamine, kuid fT4 kontrolli all.

Režiimi "blokeeri ja asenda" türeostaatikumi ja levotüroksiini samaaegse kasutamisega ei soovitata, kuna see nõuab türeostaatikumi annuse täiendavat suurendamist.Radikaalne ravi (türeoidektoomia või radioaktiivne jood) BGB avaldumiseks raseduse ajal viiakse läbi pärast raseduse lõppu. Kilpnäärme eemaldamist raseduse ajal võib teha ainult erandjuhtudel: rasked kõrvaltoimed (leukopeenia, allergiad), suur annus. Sel juhul on kirurgilist ravi kõige parem teha raseduse 2. trimestril. Vahetult pärast kilpnäärme eemaldamist määratakse asendusravi levotüroksiini täisannusega kiirusega 2,0-2,3 mcg / kg / päevas.Radioaktiivse joodi määramine on vastunäidustatud nii raseduse ajal kui ka seejärel kogu imetamise ajal.

Kompenseerimata türeotoksikoos rasedal naisel võib põhjustada loote väärarenguid, raseduse katkemist varases staadiumis ja enneaegset sünnitust, kehakaalu vaegusega lapse sündi.Vastsündinu türeotoksikoos on võimalik 2-3 kuu jooksul pärast sündi (tahhükardia, kasvupeetus, suurenenud luu vanus, struuma jne), mis nõuavad türeostaatikumide määramist.

ATrTTH läbib vabalt platsentat ja võib põhjustada loote kilpnäärme stimulatsiooni ja emakasisest türotoksikoosi. See on võimalik isegi ema paranenud türeotoksikoosi taustal (kilpnäärme eemaldamine enne rasedust või raseduse ajal, radioaktiivse joodi ravi enne rasedust).

Türeostaatiline ravi rasedatel võib põhjustada hüpotüreoidismi ja lootel struuma teket. Kilpnäärme talitlushäire tunnuste (kasvupeetus, turse, struuma, südamepuudulikkus) tuvastamiseks on vaja läbi viia loote ultraheliuuring.

Sünnitusjärgsel perioodil areneb türotoksikoos tavaliselt pärast rasedusaegset immunosupressiooni.

Lapse rinnaga toitmine on emale ohutu türeostaatikumide väikeste annuste korral (kuni 100 mg PTU-d päevas).

5. AUTOIMMUUNNE TÜROIDIIT REPRODUKTIIVSES EAS NAISTEL JA RASEDUSE AJAL

AIT-i korral ei ole rasedus kilpnäärme normaalse funktsiooni ja kompenseeritud hüpotüreoidismi korral vastunäidustatud. TSH tase raseduse planeerimisel ei tohiks olla suurem kui 2,0 mU / l.AIT-ga naistel, kellel on raseduse ajal kilpnäärme funktsioon säilinud, võib selle täiendava stimulatsiooni tõttu tekkida hüpotüreoidism. TSH ja fT4 taset on vaja kontrollida iga 8 nädala järel. Kui hormonaalsed parameetrid kalduvad hüpotüreoidismi suunas rasedusperioodi optimaalsetest kõrvale, on ette nähtud asendusravi levotüroksiiniga. Levotüroksiini väljakirjutamise põhimõtted on identsed hüpotüreoidismi ravi põhimõtetega.

AT-TPO taseme isoleeritud tõus ilma muude AIT tunnusteta ei ole samuti raseduse vastunäidustuseks, kuid sellega kaasneb risk hüpotüreoidismi tekkeks, mis nõuab TSH taseme jälgimist raseduse ajal igal trimestril. Lisaks on AB-TPO kõrgenenud tiiter varases staadiumis spontaanse abordi riskitegur, mis nõuab hoolikamat raseduse kulgu ja loote seisundi jälgimist.

Joodipreparaate määratakse rasestumiseelsel perioodil ööpäevases annuses 150 mcg kilpnäärme funktsiooni säilimise korral ja neid ei määrata kilpnäärme alatalitluse korral.Raseduse ajal ja kogu imetamise ajal, sõltumata kilpnäärme funktsionaalsest seisundist, määratakse joodipreparaate annuses 150-250 mcg päevas. Kaaliumjodiidi füsioloogilised annused (150-250 mcg / päevas) ei suurenda sünnitusjärgse türeoidiidi tekkeriski ega enne rasedust või raseduse ajal diagnoositud AIT käigu halvenemist.