Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
О02.1	Несостоявшийся выкидыш	69.51	Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности
О03	Самопроизвольный аборт	69.52	Выскабливание матки
О03.4	Неполный аборт без осложнений	69.59	Аспирационный кюретаж
O03.5	Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
O03.9	Полный или неуточненный аборт без осложнений
О20	Кровотечение в ранние сроки беременности
О20.0	Угрожающий аборт
О20.8	Другие кровотечения в ранние сроки беременности
О20.9	Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные
N96	Привычный выкидыш

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016г.).

Пользователи протокола : ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи

Шкала уровня доказательности :

Градация рекомендаций
Уровень и тип доказательности
1	Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок
2	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
3	Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
4	Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев
5	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
А		Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
В		Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С		Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D		Слабые или несистематические экспериментальные доказательства

Классификация

Самопроизвольный аборт

По срокам беременности:
· ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.
· поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.

По стадиям развития выделяют:
· угрожающий аборт;
· аборт в ходу;
· неполный аборт;
· полный аборт;
· аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· задержка менструации;
· появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;
· кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

При угрожающем аборте:
· боли различной интенсивностивнизу живота;
· умеренные кровянистые выделения из половых путей.

При аборте в ходу:
· длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;

При неполном/полном аборте:
· тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.

При неразвивающейся беременности:
· исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.

При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.

Анамнез:
· могут быть самопроизвольные выкидыши;
· нарушение менструальной функции;
· отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);

При неполном/полном аборте:
· экспульсия плодного яйца.

При привычном невынашивании:
· три и более эпизода прерывания беременности.

Приистмико-цервикальной недостаточности:
· внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;
· случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
· наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;
· инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.

Физикальное обследование :
· АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

Осмотр на зеркалах:
· при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.
· при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).
· при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:
· при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;
· при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;
· при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;
· при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;
· при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений .

Лабораторные исследования[УД–В,С] :

Стадия развития	Определение концентрации ХГЧ в крови	Обследование на АФС (наличие волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных и антикардиолипидных антител)	Гемостазиограмма	Исследование кариотипа и	Обследование на сахарный диабет и патологию щитовидной железы,	Определение уровня прогестерона	Обследование на ТОRCH инфекцию
Угрожающий аборт	+ уровень соответствует сроку гестации	–	–	–	–	–	–
Аборт в ходу	–	–	–	–	–	–	–
Полный/неполный аборт	–	–	–	–	–	–	–
Неразвивающаяся беременность	+ уровень ниже срока гестации или диагностически незначимый прирост уровня	–	+ Определение МНО, АчТВ, фибриногена при гибели эмбриона более 4 недель	–	–	–	–
Привычное невынашивание, угрожающий выкидыш	_	+ Наличие двух положительных титров волчаночного антикоагулянта или антикардиолипиновых антител иммуноглобулина G и/или М на уровне средних или высоким титром (более 40 г/л или мл/л или выше 99 процентиль) на протяжении 12 недель (с промежутком 4-6 недель).	+Определение АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов, МНО, протромбиновое время – признаки гиперкоагуляции	+выявление носительства хромосомных аномалий, в том числе унаследованные тромбофилии(фактора V Лейдена, фактора II -протромбин и протеин S).	+	+уровень прогестерона ниже 25 ннмоль/л — является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень выше 25 ннмоль/л – указывает на жизнеспособность беременности. Уровень выше 60 ннмоль/л – свидетельствует о нормальном течении беременности.	+ в случаях, когда есть подозрение на наличие инфекции или сведения о наличии инфекции в прошлом или проведения ее лечения

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование:
При угрожающем аборте :
· сердцебиениеплода определяется;
· наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);
· саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.

При аборте в ходу :
· полное/почти полное отслоение плодного яйца.

При неполном аборте :
· полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

При полном аборте :
· полость матки <15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

При неразвивающейся беременности :
Диагностические критерии :
· КТР плода 7 мм и более, сердцебиения нет;
· средний диаметр плодного яйца 25 мм и более, эмбриона нет;
· отсутствие эмбриона с сердцебиением через 2 недели после того как УЗИ показало плодное яйцо без желточного мешка;
· отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 суток после того как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком.
Если плодный мешок 25 мм и более, эмбрион отсутствует и/или его сердцебиение не зафиксировано и КТР 7 мм и выше, то у пациентки однозначно, со 100% вероятностью, неразвивающаяся беременность.
Прогностические критерии неразвивающейся беременности при трансвагинальном УЗИ: – КТР плода менее 7 мм, сердцебиения нет,- средний диаметр плодного мешка 16-24 мм, эмбриона нет,- отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-13 дней после того, как УЗИ показало плодный мешок без желточного мешка,- отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-10 дней после того, как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком, — отсутствие эмбриона через 6 недель от начала последней менструации, — желточный мешок более 7 мм, — маленький плодный мешок относительно размера эмбриона (разница между средним диаметром плодного мешка и КТР плода менее 5 мм).

При повторных УЗИ замершую беременность диагностируют, если:
· эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ,так и при повторном через 7 суток;
· пустое плодное яйцо размером 12 мм и более/плодное яйцо с желточным мешком, те же результаты через 14 дней.
NB ! Отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиение плода еще не наблюдают.

При привычном невынашивании, угрожающем выкидыше :
· выявление врожденных/приобретенных анатомических нарушений строения репродуктивных органов;
· укорочение шейки матки до 25мм и менее по результатам трансвагинальной цервикометрии в сроке 17 — 24 недели. Длина шейки матки четко коррелирует с риском преждевременных родов и является прогностическим признаком преждевременных родов. Трансвагинальное ультразвуковое измерение длины шейки матки — необходимый стандарт в группах риска по недонашиванию.

К группам риска по преждевременным родам относятся:
· женщины с преждевременными родами в анамнезе при отсутствии симптомов;
· женщины с укорочением шейки матки <25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· женщины с угрозой преждевременных родов во время данной беременности;
· женщины, потерявших 2 и более беременности на любых сроках;
· женщиныс кровотечениями на ранних сроках беременности с образованием ретрохориальных и ретроплацентарных гематом.

Диагностический алгоритм :
Схема – 1. Алгоритм диагностики невынашивания беременности

NB! Следует тщательно следить за показателями гемодинамики до подтверждения маточной беременности.
NB! Исключение патологических состояний, для которых характерны кровянистые выделения из половых путей и боль в нижних отделах живота, согласно действующих протоколов:
· гиперплазия эндометрия;
· доброкачественные и предраковые процессы шейки матки;
· лейомиома матки;
· дисфункциональные маточные кровотечения у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Анамнез:
· задержка менструации
Физикальный осмотр направлен на оценку степени тяжести общего состояния пациентки:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия;
· оценка степени внешнего кровотечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдроматерапия на данном этапе не требуется.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, резус-факторов;
· коагулограмма крови;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Внематочная беременность	Симптомы: задержка менструации, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей	Бимануальное влагалищное исследование: матка меньше нормы принятой на данный срок беременности, определение тестоватой консистенции образования в области придатков	УЗИ: в полости матки отсутствует плодное яйцо, возможна визуализация плодного яйца, эмбриона вне полости матки, может определяться свободная жидкость в брюшной полости.
Нарушение менструального цикла	Симптомы: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей	На зеркалах: бимануальное исследование: матка нормальных размеров, шейка матки закрыта.	Кровь на ХГЧ – отрицательный. УЗИ: Не определяется плодное яйцо.

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· спазмолитическая терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД — В).
· седативная терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД — В).
· кровоостанавливающая терапия – гемостатики. Доказательной базы их эффективности при угрожающем аборте нет, не определена категория FDA безопасности при беременности.
· препараты прогестерона (при угрожающем аборте) – при задержке менструации до 20 дней (беременность до 5 недель) и стабильной гемодинамике. Терапия прогестагенами обеспечивает лучший результат, чем плацебо или отсутствие терапии для лечения угрозы прерывания беременности и отсутствия данных о возрастании частоты гестационной гипертензии или послеродовых кровотечений как неблагоприятных эффектов для матери, а также повышенной частоты врожденных аномалий у новорожденных (УД-В).
· удаление плодного яйца при аборте в ходу, неполном аборте, неразвивающейся беременности путем мануальной вакуум-аспирации с использованием шприца МВА(смотрите клинический протокол «Медицинский аборт»). При неразвивающейся беременности рекомендуется использование медикаментозного аборта.

NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств.
NB! Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности (см. таблицу 2) проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
NB! Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
· препараты прогестерона(УД – В) :

Препараты прогестерона:
· раствор прогестерона (внутримышечно или вагинально);
· микронизированный прогестерон (вагинальные капсулы);
· синтетические производные прогестерона (перорально).

NB! Не выявлено статистически достоверной разницы эффективности различных способов назначения прогестерона (в/м, перорально, интравагинально). Их нельзя назначать одновременно При этом важно осуществить персонифицированный выбор лекарства, с учетом биодоступности, удобства применения препарата, имеющихся данных о безопасности и личных предпочтений пациентки. Не следует превышать дозы, установленные производителем. Рутинное назначение гестагенных препаратов при угрозе прерывания беременности не повышает процент вынашивания, в связи с чем не является оправданным (УД — А) (9,10,11)

Показания для применения прогестерона: 1. Лечение угрожающего аборта 2. Наличие в анамнезе двух и более спонтанных выкидышей в первом триместре (привычный выкидыш) 3. Доведенная до беременности недостаточность лютеиновой фазы 4. Первичное и вторичное бесплодие, связанное с недостаточностью лютеиновой фазы 5. Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий

При установлении антифосфолипидного синдрома (УД-В) :
· ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки – прием ацетилсалициловой кислоты начинают, как только тест на беременность становится положительным и продолжают до родов (УД-В, 2);
· гепарин 5 000 ЕД – подкожно каждые 12 часов/низкомолекулярный гепарин в средней профилактической дозе.
NB! Применение гепарина начинают, как только с помощью УЗИ зарегистрирована сердечная деятельность эмбриона. Применение гепарина прекращают в 34 недели беременностии (УД-В,2). При применении гепарина проводят контроль уровня тромбоцитов еженедельно в течение первых трех недель, затем каждые 4 — 6 недель.
Если при предыдущих беременностях имели место тромбозы, терапия может быть продолжена до родов и в послеродовом периоде (см. КП: «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве» пр. 7 от 27 августа 2015 года, лечебная тактика на этапе родоразрешения).

· прогестерон, раствор для инъекций 1%, 2,5% по 1 мл; гель — 8%, 90 мг
· микронизированный прогестерон, капсулы100-200 мг,
· дидрогестерон, таблетки 10 мг,

· ацетилсалициловая кислота50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ЕД
· надропарин кальция 2850 – 9500 МЕ анти-Ха

Таблица – 1. Сравнения препаратов :

Препарат	УД	Прекращение симптомов	Максимальная длительность терапии	Примечание
прогестерон, раствор для инъекций	В	+	При привычном выкидыше препарат можно вводить до 4-го месяца беременности.	Противопоказан во 2 и 3 периоде беременности, внематочной беременности и замершей беременности в анамнезе. Риск врожденных аномалий, включая половые аномалии у детей обоего пола, связанный с действием экзогенного прогестерона во время беременности, полностью не установлен.
Микронизированный прогестерон, капсулы 200 мг, (вагинальные капсулы)	В	+	До 36 недели беременности	Экспертный совет, Берлин 2015г. – регламентирует применение вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм и менее по данным цервикометрии в сроке 17-24 недель (исследования МИСТЕРИ). Доказано, что прогестерон в дозе 400 мг по 200мг дважды в день представляется безопасным для матери и плода (исследование PRO-MISE). Поэтому, оправдано начало терапии с предгравидарной подготовки и пролонгации по показаниям на срок более 12 недель беременности .
Дидрогестерон, таб 10 мг	В	+	До 20 недель беременности	По результатам систематического обзора 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона10 мг 2 раза в день риск самопроизвольного аборта снижается на 47% по сравнению с плацебо, а также имеются данные об эффективности применения дидрогестерона при привычном невынашивании беременности. European progestin club рекомендует дидрогестрон пациентам с клиническим диагнозом угрожающий аборт в виду значимого снижения им частоты спонтанного выкидыша..

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· изучение жалоб, данных анамнеза;
· осмотр пациентки;
· оценка гемодинамики и внешнего кровотечения.

Другие виды лечения:
Наложении пессарий (однако на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности ).
Показания:
· выявление короткой шейки матки.

NB ! Выявление и лечение бактериального вагиноза на ранних сроках беременности уменьшает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (УД-А).

· консультация гематолога– при выявлении антифосфолипидного синдрома и отклонений в гемостазиограмме;
· консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
· консультацияинфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.

Профилактические мероприятия:
· женщин с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейки матки следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона: при наличии преждевременных родов в анамнезе с ранних сроков беременности, при укорочении шейки матки – с момента установления .
· применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ. Способ введения прогестерона не имеет значения (необходимо следовать инструкции к препаратам).

Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.
Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №2).

Таблица –2. Прогностические критерии прогрессирования беременности

Признаки	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Анамнез	Прогрессирующая беременность	Наличие спонтанных абортов
		Возраст женщины > 34 лет
Сонографические	Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) Отсутствие брадикардии	Отсутствие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально)10 мм (трансабдоминально)- брадикардия.
		Пустое плодное яйцо диаметром 15мм при сроке гестации 7 недель, 21мм — при сроке 8 недель(Достоверность признака 90.8%)
		Диаметр плодного яйца 17 — 20 мм и более при отсутствии в нем эмбриона или желточного мешка.(Достоверность признака 100%).
	Соответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца	Несоответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца
	Рост плодного яйца в динамике	Отсутствие роста плодного яйца через 7-10 дней.
	–	Субхориальная гематома. (Прогностическая ценность размеров субхориальной гематомы не выяснена окончательно, но чем больше субхориальная гематома, тем хуже прогноз).
Биохимические	Нормальный уровень биохимических маркеров	Уровень ХГЧ ниже нормы для гестационного возраста
		Уровень ХГЧ возрастает менее чем на 66% за 48 часов (до 8 недель беременности) или снижается
		Содержание прогестерона ниже нормы для гестационного возраста и снижается

NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.

Индикаторы эффективности лечения:
· дальнейшее пролонгирование беременности;
· отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Нозология	Мероприятия	Примечания
Аборт в ходу	В случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: · окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; · мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующего протокола.	Антибиотикопрофилактика проводится за 30 мин до манипуляции путем внутривенного введения 2.0 гцефазолина после пробы. При его непереносимости/недоступности возможно применение клиндамицина и гентамицина.
Полный аборт	Необходимость профилактического применения антибиотиков.
Неполный аборт	Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: · отсутствия значительного кровотечения; · отсутствия симптомов инфекции; · возможности немедленно обратиться в этоже медицинское учреждение в любое время круглосуточно. NB! Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае: · возникновение значительного кровотечения; · появления симптомов инфекции; · если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола; · выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней.	Медикаментозный метод может использоваться: · только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре; · если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации; · только при условии госпитализации в медицинское учреждение, которое оказывает экстренную помощь круглосуточно. Противопоказания Абсолютные: · надпочечниковая недостаточность; · длительная терапия глюкокортикоидами; · гемоглобинопатии/антикоагулянтная терапия; · анемия (Hb<100 г / л); · порфирия; · митральный стеноз; · глаукома; · прием нестероидных противовоспалительных средств в течение предыдущих 48 часов. Относительные: · гипертензия; · тяжелая бронхиальная астма. Медикаментозный метод эвакуации содержимого полости матки · может быть использован по желанию женщин, которые пытаются избежать хирургического вмешательства и общей анестезии; · эффективность метода до 96% в зависимости от некоторых факторов, а именно: общая доза, продолжительность приема и способ назначения простагландинов. Наибольший процент успеха (70-96%) наблюдается при использовании больших доз простагландина Е1 (800-1200 мкг), которые назначаются вагинально. Использование медикаментозного метода способствует достоверному снижению частоты тазовых инфекций (7.1% по сравнению 13.2%, P <0.001)(23)
Несостоявшийся аборт	Мифепристон 600 мг Мизопростол 800 мг	Смотритеклинический протокол«Медицинский аборт».

NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности, планируемых лечебных мероприятиях, и дать письменное согласие на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! Использование мизопростола является эффективным вмешательством при выкидыше в ранние сроки (УД -А) и предпочтителен в случаях неразвивающейся беременности (УД — В) .

Перечень основных лекарственных средств:
Мифепристон 600мг таблетки
Мизопростол 200 мг таблетки №4

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Окситоцин, 1,0 мл, ампулы
Цефазолин 1,0 мл, флаконы

Таблица – 2. Сравнения препаратов. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012 г.

Препарат/Режимы	УД	Сроки	Настоятельность рекомендаций
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 400 мкг перорально (либо 800 мкг вагинально, буккально, сублингвально) через 24-48 часов	А	До 49 дней	высокая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально (буккально, сублингвально) через 36-48 часов	А	50-63 дня	высокая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз	В	64-84 дня	низкая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз	В	12-22 нед	низкая

Хирургическое вмешательство:

Нозология	Мероприятия	Примечания
Аборт в ходу	Мануальная вакуум аспирация/кюретаж стенок полости матки.	Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирацию проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в соответствии с объемом кровопотери.
Неполный аборт		Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): · интенсивное кровотечение; · расширение полости матки> 50 мм (УЗИ); · повышение температуры тела выше 37,5 ° С. Обязательное применение профилактической антибиотикотерапии. Аспирационный кюретаж имеет преимущества перед выскабливанием полости матки, поскольку малотравматичен, может выполняться под местной анестезией (УР — В).
Несостоявшийся аборт
Привычное невынашивание	Профилактический шов на шейку матки. Показан женщинам группы высокого риска, в анамнезе которых три и более самопроизвольных выкидышей во втором триместре/преждевременные роды, при отсутствии других причин кроме ИЦН. Проводится в сроке 12 — 14 недель беременности [УД 1А]. При наличии 1 или 2 предыдущих потерь беременности у женщины – рекомендуется контроль длины шейки матки . Ургентный серкляж проводится у женщин, у которых шейка раскрыта до <4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Серкляж следует учитывать при одноплодной беременности у женщин, имеющих в анамнезе спонтанные преждевременные роды или возможной цервикальной недостаточности, если длина шейки матки ≤ 25 мм до 24 недель беременности Нет никакой пользы серкляжа у женщины с эпизодическим нахождением короткой шейки матки с помощью ультразвукового исследования, но без каких-либо предшествующих факторов риска преждевременных родов. (II-1D). Существующие данные не поддерживают наложение шва при многоплодной беременности, даже если есть в анамнезе преждевременные роды — поэтому, этого следует избегать (УД-1D)	Коррекция ИЦН смотрите клинический протокол «Преждевременные роды»

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолог-реаниматолог – при наличии геморрагического шока/осложнений аборта.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок.

Индикаторы эффективности лечения.
· пролонгирование беременности при угрожающем аборте и при привычном невынашивании;
· отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.

Дальнейшее ведение (1,9):
· профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH – инфекций при их наличии/указании на них в анамнезе;
· неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек;
· медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности;
· при наличии анатомических причин привычного невынашивания показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (УД-С).

NB! Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (УД-В)и неприводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий назначаются контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (внутриматочная спираль) или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов.
· женщины после третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания должны быть обследованы на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта/антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· истмико-цервикальная недостаточность — для хирургической коррекции.

Показания для экстренной госпитализации:
· аборт в ходу;
· неполный самопроизвольный аборт;
· несостоявшийся аборт;
· неразвивающаяся беременность.

Многие современные семьи репродуктивного возраста не имеют детей. Это не всегда связано со своеобразными убеждениями и нежеланием обзаводиться потомством - нередко причинами бездетности становятся различные заболевания супругов, а также патологии развития беременности.

Невынашивание беременности и статистика

Если беременность прерывается более трёх раз подряд, то женщине ставят диагноз - привычное невынашивание. При этом с каждой последующей беременностью риск выкидыша увеличивается (после первого прерывания - около 15%, после второго - около 37%, после третьего - около 45%), но вероятность благополучного вынашивания и рождения здорового ребёнка в будущем всё-таки имеется.

С проблемой невынашивания сталкивается 15–23% женщин в России. Около 80% самопроизвольных абортов происходит в течение первого триместра беременности (в большинстве случаев - до 8 недель). С увеличением срока беременности вероятность прерывания уменьшается.

По международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание имеет код №96 - «Привычный выкидыш».
Риски невынашивания беременности увеличиваются с возрастом женщины

Причины невынашивания беременности

Самопроизвольный аборт происходит по какой-либо одной или совокупности нескольких причин. К регулярному повторению этой патологии приводит незнание факторов, приводящих к выкидышу и отсутствие необходимого лечения.

Генетические аномалии плода

Большинство выкидышей раннего периода (70–80%) происходят по причине генетических сбоев.

Наиболее распространённым хромосомным дефектом у плода считается аутосомная трисомия, вызванная не расхождением (неправильным числом) хромосом, что приводит к прерыванию беременности в первом триместре.

Генетические нарушения во время беременности могут возникать под влиянием неблагоприятных внешних факторов - плохая экология, радиация, химикаты и другое.

Если в одну беременность выкидыш произошёл по причине генных мутаций, то при последующем зачатии есть все шансы избежать этой проблемы.

Инфекционные заболевания матери

По причине инфекционных заболеваний беременность может прерваться на любом сроке.

Заболевания из группы ТОРЧ-инфекций являются крайне опасными в период вынашивания, так как могут привести к порокам развития плода или его гибели. Они относятся к категории скрытых инфекций. Среди них выделяются:

• цитомегаловирусная инфекция;
• краснуха;
• токсоплазмоз;
• уреаплазмоз;
• герпес.

Немалую опасность представляют заболевания, передающиеся половым путём - трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, а также инфекции мочеполовой системы и желчных путей. Возбудители инфекции поражают внутренние половые органы, происходит нарушение их функционирования. Кроме того, происходит инфицирование плаценты и плодных оболочек, что приводит к нарушению целостности плодного пузыря и развитию плацентарной недостаточности, вследствие чего происходит выкидыш или преждевременные роды.

Ещё одной причиной патологии или срыва беременности могут стать ОРВИ и грипп.

На протяжении всего периода ожидания малыша женщине следует внимательно относиться к своему здоровью и вовремя сдавать все необходимые анализы, в том числе на наличие скрытых и других инфекционных заболеваний.

Эндокринные причины

Нарушения функционирования эндокринных желез женщины нередко приводят к замиранию или прерыванию беременности. К эндокринным заболеваниям относятся:

1. Поликистоз яичников - появление кистозных образований в половых железах, приводящих к гормональной дисфункции, вследствие которой в организме появляется неправильное соотношение прогестерона и эстрогенов.
2. Гипотиреоз - синдром, возникающий при недостаточной выработке гормонов щитовидной железы, необходимых для полноценного развития беременности.
3. Гиперандрогения - патология, при которой происходит переизбыток выработки мужских гормонов (андрогенов) в женском организме, что подавляет выработку прогестерона - гормона беременности.
4. Гиперпролактинемия - состояние, при котором наблюдается повышение уровня гормона пролактина в крови, что является одной из причин бесплодия или самопроизвольного прерывания на раннем сроке беременности.
5. Сахарный диабет - заболевание, при котором возникает недостаточность гормона поджелудочной железы - инсулина.

При своевременной диагностики эндокринной патологии женщине во время беременности назначаются препараты, нормализующие гормональный фон. В этом случае угрожающего аборта можно избежать.

Аутоиммунные причины

Беременность подразумевает наличие плода в женском организме, отличающегося от материнских генов, клеток и других различных элементов. При нормальном течении беременности организм женщины вырабатывает белки тканевой совместимости, которые позволяют плоду расти и развиваться в утробе матери.

Если происходит иммунологический сбой, то иммунитет матери атакует собственные ткани и плод вырабатывающимися антителами, пытаясь от него избавиться как от чужеродного тела, вследствие чего и происходит выкидыш.

При этой проблеме прерывание беременности происходит на ранних этапах - до 12 недель.

Патологии женских половых органов

Патологии женской половой системы могут быть как врождёнными - двурогая матка или наличие перегородки в ней, отхождение и ветвление артерий матки, так и приобретёнными - эндометриоз, миомы и другие.

Врождённые аномалии строения матки и приобретённые патологии могут стать причиной прерывания беременности на разных её этапах:

1. При наличии внутриматочной перегородки существует риск прикрепления эмбриона на ней, что приводит к выкидышу на ранних сроках. Прерывание во втором триместре по причине этой аномалии объясняется нарушением плацентации, а также неполноценным эндометрием на этом участке.
2. Отхождение и ветвление артерий матки являются причиной плохого кровоснабжения плаценты и плода.
3. Наличие миом приводит к нехватке прогестерона и к интенсивному сокращению маточных мышц.

Женщины, имеющие патологии половых органов в большей степени подвержены случаям самопроизвольного аборта, но при грамотном ведении беременности имеется вероятность положительного исхода.

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность - это патологическое состояние шейки матки, при котором происходит её размягчение и укорочение, что приводит к неспособности удерживать растущий плод в матке - происходит выкидыш.

Эта проблема характерна для второго и третьего триместров беременности и может происходить в результате травмирования шейки (операции, роды, аборты), а также вследствие эндокринных или гормональных патологий.

Первым признаком прерывания беременности по причине истмико-цервикальной недостаточности является преждевременное отхождение околоплодных вод.

Резус-конфликт

Резус-конфликт возникает при иммунологической несовместимости матери с отрицательным резус-фактором и плода с положительным резусом.

Эритроциты резус-положительного плода проникают в резус-отрицательный кровоток матери. При этом материнский организм начинает усиленно вырабатывать антитела, направленные на избавление от «чужеродного» плода. Это и приводит к резус-конфликту, который является причиной внутриутробной гибели эмбриона или выкидыша на раннем сроке.

При первой беременности шансы благополучного вынашивания велики, так как образование антител небольшое и они практически не проникают через плаценту, а следственно - не приносят вред плоду. В такой ситуации резус-конфликт может возникнуть в процессе родов, что увеличивает риски его возникновения при последующих беременностях.

Другие причины

Одной из причин невынашивания может стать приём лекарственных средств, в том числе и народных. В период беременности не следует принимать медицинские препараты и травяные отвары или настойки без консультации с врачом.

Негативная психологическая обстановка - нервное перенапряжение, стрессы, конфликты, испуги и другое, а также наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к прерыванию беременности на любом сроке.

Ещё одной причиной самопроизвольного аборта или внутриутробной гибели плода является травмирование области живота - в этом случае высока вероятность преждевременного отслоения плаценты, что является крайне опасным состоянием для жизни матери и ребёнка.

И также к выкидышу или преждевременным родам может привести чрезмерная физическая или половая активность.

На всём протяжении вынашивания малыша следует бережно относиться к своему здоровью. Любое необдуманное действие может стать причиной срыва беременности.
Большинство выкидышей случается на ранних сроках беременности

Классификация невынашивания беременности

Самопроизвольное прерывание беременности, в том числе и привычное, классифицируется по срокам:

1. Ранний выкидыш - с момента зачатия до 12 недель. На этом этапе прерывание случается чаще всего.
2. Поздний выкидыш - с 13 до 22 недель. Вес плода меньше 500 грамм.
3. Очень ранние роды - с 22 до 27 недели. Если масса плода более 500 грамм и рост не менее 25 см, то плод считается жизнеспособным.
4. Ранние роды - с 28 до 33 недели.
5. Преждевременные роды - с 34 до 37 недели.

Вследствие выкидыша в любой период вынашивания при последующих беременностях не исключено прерывание в этот же срок. Таким образом, невынашивание беременности становится хроническим.

И также прерывание различается в зависимости от стадии аборта:

• угрожающий аборт - происходит активное сокращение мышц матки, но плодное яйцо полностью сохраняет с ней связь;
• начавшийся выкидыш - плодное яйцо отслаивается частично;
• аборт «в ходу» - плод отделяется от матки и перемещается в её нижнюю часть или в шеечный канал;
• неполный выкидыш - выход части плодного яйца из матки;
• полный выкидыш - полное отслоение плодного яйца;
• несостоявшийся аборт - отсутствие сократительной деятельности матки при гибели плода.

При раннем и позднем выкидышах жизнь плода сохранить невозможно. При преждевременных родах с массой ребёнка менее 1500 гр его шансы на выживание составляют 50%.

Прерывание беременности после 22 недель считается преждевременными родами

Диагностика

При невынашивании беременности необходимо тщательное медицинское обследование.

Прежде всего возникает необходимость проведения анализов на наличие инфекционных заболеваний, в том числе скрытых. Для этого нужно сдать анализ крови на ТОРЧ-инфекции. И также проводятся исследования на сифилис, гепатит В, ВИЧ.

Для женщины является обязательным посещение кабинета женского доктора, который определяет при помощи анализов мазков (из влагалища и шейки матки) гинекологические заболевания, присутствие воспалительных процессов в половой сфере. Гинеколог с помощью осмотра на кресле выявляет наличие аномалий половых органов (для более полного представления проводится гистеросальпингография - рентген матки с придатками). И также при сборе данных о менструациях и прошлых случаях беременности/родов/искусственных и естественных прерываний/хирургических вмешательствах врач анализирует ситуацию и определяет степень риска повторного невынашивания.

Обязательной для пациентки является ультразвуковая диагностика органов малого таза. Благодаря этому методу обследования врачу удаётся выявить гинекологические патологии: миомы, кисты, эндометриоз и т. д.

Для получения данных о гормональном фоне проводятся анализы крови на определение уровня эстрадиолов, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, пролактина, гормонов щитовидной железы и других.

Необходимым является иммунологическое обследование, которое даёт сведения о совместимости партнёров, группах крови и резус-факторах родителей, наличии антител к фосфолипидам, антирезусных антител и т. д.

Обследование у генетика выявляет кариотип (хромосомный набор) половых партнёров, что является важной составляющей диагностики заболевания.

Мужчине назначается анализ спермы, а также анализ на половые инфекции. Важным диагностическим этапом является выявление у будущего отца наследственных или хронических заболеваний и патологий его органов.

При проведении диагностики невынашивания беременности крайне важным является участие обоих половых партнёров в этом процессе.

Лечение и тактика

Генетические нарушения у плода не поддаются лечению - их наличие возможно выявить только при определении кариотипа плода. В этом случае проводится забор его клеток или плаценты под контролем УЗИ. Хромосомные аномалии выявляются при пренатальном скрининге в конце первого - начале второго триместров. Если эти нарушения несовместимы с жизнью, то происходит выкидыш.

При инфекционных заболеваниях применяются медицинские препараты местного и общего действия, назначенные врачом. В запущенных случаях допустимо использование антибиотиков. Самолечение категорически запрещено.

Если невынашивание беременности обусловлено эндокринными проблемами, то на восстановление гормонального фона требуется длительный период. Например, при гиперандрогении курс лечения длится от 6 до 12 месяцев. Терапия необходима до наступления и во время беременности. Заболевания щитовидной железы следует вылечить до начала планирования беременности.

Препараты прогестерона рекомендуется принимать до начала и во время развития беременности тем женщинам, у кого случались выкидыши по аутоиммунным или невыявленным причинам - этот гормон улучшает состояние эндометрия, помогает снять напряжение с мышц матки. Таким образом, приём гормона прогестерона уменьшает риски прерывания беременности на ранних этапах.

Для лечения патологий женских половых органов могут быть проведены гистероскопия (инструментальный метод обследования полости матки) и лапароскопия (малотравматичная операция, используемая для лечения многих гинекологических заболеваний) с последующим приёмом контрацептивных препаратов на протяжении трёх месяцев. При приобретённых аномалиях (например, эндометриоз) используется гормонотерапия.

Выявить у женщины истмико-цервикальную недостаточность до наступления беременности невозможно. Поэтому действенным способом по предотвращению прерывания беременности является наложение швов на шейку матки или установление акушерского кольца - пессария во втором триместре. Конкретные сроки одной из этих процедур определяются врачом в индивидуальном порядке.

Для лечения резус-конфликта используют метод внутриутробного переливания крови плоду, который помогает продлить беременность. При этом состояние плода на всём протяжении вынашивания исследуется различными способами: УЗИ, допплерография, кардиотокография и т. д.

В совокупности с лечением, назначенным по причине прерывания предыдущих беременностей, женщине прописывают препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру матки и предотвращающие её сокращения (например, Но-шпа, Магнезия, Папаверин и другие спазмолитики). А также беременной назначают витаминный комплекс для поддержания иммунитета и успокоительные средства - Новопассит, Персен, настойка валерианы или пустырника.

При подготовке к беременности важно не только устранить причину, по которой прошлое вынашивание сорвалось, но и преодолеть страхи возможного прерывания в следующий раз. От настроя будущей мамы зависит благополучие новой беременности!

Профилактика

К мерам, предупреждающим невынашивание беременности, относятся:

1. Планирование беременности. Перед зачатием ребёнка обоим супругам необходимо пройти тщательное медицинское обследование и выявить риски возможного прерывания.
2. Ведение правильного образа жизни. На этапе планирования следует скорректировать свой рацион - отказаться от вредной пищи в пользу свежих овощей, фруктов, нежирного мяса, кисломолочной продукции и другого. Полезной является физическая активность: проведение гимнастики и зарядки, совершение прогулок на свежем воздухе. Для хорошего самочувствия необходимо придерживаться режима бодрствования и сна. Отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя, наркотиков) - обязательное условие для благополучной беременности.
3. Своевременное лечение заболеваний до наступления и на протяжении всей беременности. Запущенная форма инфекционного или воспалительного процесса сложнее поддаётся лечению и увеличивает риски прерывания беременности.
4. Плановое посещение гинеколога. До беременности гинекологический кабинет следует посещать в профилактических целях раз в полгода. В период ожидания малыша не следует пропускать назначенные врачом явки в женскую консультацию, даже в том случае, если беременную ничего не беспокоит.

Внимательное и ответственное отношению к своему здоровью помогает избежать многие проблемы, в том числе и связанные с репродуктивной функцией женского организма.

Определение переношенной беременности.

Диагностика.

Акушерская тактика.

Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

I триместре бе ременности:

хромосомные аномалии эмбриона;

недостаточность гормональной функции яичников беременной;

гиперандрогения у беременной;

гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

сахарный диабет;

гипо- и гипертиреоз;

острый вирусный гепатит;

гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

плацентарная недостаточность;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

антифосфолипидный синдром;

соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

• аномалии расположения плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

многоводие и/или многоплодие;

неправильное положение плода;

разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

генитальной инфекции;

аномалий развития матки и миомы матки;

сахарного диабета;

• профессиональных вредностей;

  иммунологических нарушений;

  любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.

В настоящее время установлено, что 15-20% всех клинически диагностируемых беременностей заканчивается спонтанным прерыванием, из них 75-80% в сроки до 12 недель. Подобное явление, получившее название "очень ранние потери беременности", имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов.

При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер, без нарушения репродуктивной функции женщины в последующем. Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность существует категория больных (3-5%), в организме которых присутствуют эндогенные факторы препятствующие нормальному развитию эмбриона/плода. В последующем это приводит к повторным прерываниям беременности, тек симптомокомплексу привычного выкидыша.

Так, установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%.У женщин, не имеющих живых детей, т. е. страдающих первичным привычным невынашиванием беременности вероятность выкидыша выше и составляет 40-45% после третьего самопроизвольного прерывания.

Согласно определению ВОЗ привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроки до 22 недель.Однако, учитывая вышеуказанный возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности.

В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потерям беременности, остается группа больных, генез привычного выкидыша которых представляется неясным (идиопатические).

Доля генетических нарушений в структуре причин привычного невынашивания относительно мала и составляет 3-6% у женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе.У пар с привычным выкидышем в 3-6% случаев имеют место структурные изменения хромосом (внутри-и межхромосомные). В результате мейоза могут образоваться так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо является носителем тяжелой хромосомной патологии.

Необходимо обратить внимание на особенности семейного анамнеза - наличие в семье врожденных аномалий, детей с задержкой умственного развития, родственников с бесплодием и невынашиванием беременности неясного генеза, случаев перинатальной смертности.Целесообразно у пар с 2 и более выкидышами (особенно при отсутствии здоровых детей) проводить тщательный сбор семейного анамнеза, исследование кариотипа супругов, цитогенетический анализ абортуса, генетическое консультирование и при наличии показаний - пренатальную диагностику.

Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и, частично инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза).Подобное явление, при котором гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного яйца, в мировой литературе получило название "неразвивающаяся беременность" ("missed abortion"). Критическими сроками в I триместре беременности являются 6-8 недель - гибель эмбриона, 10-12 недель - экспульсия плодного яйца.

Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8-20%. Наиболее значимыми из них являются гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.Гиперандрогения - патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногениталыный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). В отличие от более выраженных клинических случаев при бесплодии причиной невынашивания являются стертые неклассические формы гиперандрогении, выявляемые при нагрузочных пробах или во время беременности.

При гиперандрогении любого генеза наиболее часто прерывание беременности наступает в I триместре - по типу неразвивающейся беременности или анэмбрионии. У 24% женщин с гиперандрогенией отмечено предлежание ветвистого хориона, так как имплантация происходит преимущественно в нижних отделах матки.

Если беременность не прервалась на ранних этапах, следующим критическим моментом является развитие функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), имеющей место у 40% женщин.На более поздних сроках (24-26, 28-32 недели) возможно развитие тяжелой плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития, в отдельных случаях приводящей к антенатальной гибели плода.

После самопроизвольных выкидышей примерно у 1/3 больных с гиперандрогенией усугубляются гормональные нарушения, что не только ухудшает исход последующей беременности, но и может приводить к вторичному бесплодию, к нарушению менструальной функции вплоть до аменореи, усилению гирсутизма. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция гиперандрогении путем подбора адекватной терапии является профилактикой дальнейших нарушений репродуктивной функции, в частности, невынашивания беременности.

При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка начинается с дексаметазоновой пробы: с 5 дня менструального цикла дексаметазон назначается в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 3 дней, затем дозу уменьшают под контролем уровней андрогенов. При наступлении беременности лечение дексаметазоном необходимо продолжить в течение всего гестационного периода в низких дозах - 1/4-1/2 таблетки ежедневно.

При гиперандрогении яичникового генеза лечение более длительное: в течение 2-3 месяцев назначают гестагены для подготовки эндометрия к имплантации - преимущественно Дюфастон в суточной дозе 20 мг, затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом с одновременным назначением дексаметазона. Дюфастон (дидрогестерон), являясь структурным аналогом натурального прогестерона, имеет преимущества перед другими гестагенными препаратами, поскольку не обладает андрогенным и кортикоидным влиянием, не нарушает липидный и углеводный обмен, что особенно важно для пациенток с гиперандрогенией и метаболическими нарушениями.

При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует сделать перерыв, после чего повторить курс лечения, начиная с гестагенов (Дюфастона).После второй неудачной попытки показано оперативное лечение - клиновидная резекция поликистозных яичников, желательно лапароскопическим доступом.

Гиперандрогения смешанного генеза требует более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов - коррекции нарушений жирового обмена. В случае выраженных нарушений менструального цикла показано назначение гормональной контрацепции препаратом Диане-35, после чего проводится стимуляция овуляции клостилбегитом на фоне приема дексаметазона в цикле зачатия.

С первых недель беременности необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности с помощью назначения метаболической терапии. У этой группы больных беременность нередко осложняется гипертонией и развитием гестоза, в связи с чем обязательны контроль уровня артериального давления, потребляемой соли и жидкости, диетотерапия.

К анатомическим причинам привычного выкидыша относят: врожденные аномалии развития матки (двойная, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты - внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 3-16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров.

Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (часто на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, часто сопутствующей ИЦН, гормональными нарушениями (гипоэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы).В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, гистероскопию, в отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют ядерно-магнитный резонанс органов малого таза.

Оперативное лечение наиболее эффективно при наличии внутриматочной перегородки и синехии. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин составляет 10% по сравнению с 90% до операции.Удаление внутриматочной перегородки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения при помощи лапароскопа.

При ведении беременности у подобных больных на ранних сроках целесообразен постельный или полупостельный режим, назначение спазмолитических (но-шпа) и растительных седативных препаратов, терапия Дюфастоном до 16-20 недель гестации в суточных дозах 20-30 мг. Обязательным является назначение комплекса метаболической терапии для нормализации обменных процессов и профилактики гипотрофии плода, а также препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты - эссенциале-форте, актовегин, троксевазин.

Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Смешанная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) сочетается с персистенцией 2-3 и более анаэробных и аэробных бактерий.Персистенция микроорганизмов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

Обследование вне беременности больных с привычным невынашиванием обязательно должно включать бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и при обнаружении патогенных микроорганизмов определение их чувствительности к антибиотикам.

Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона. Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с приемом метронидазола либо клиндамицина, воздействующих на анаэробную флору.

При ведении больных с персистирующей вирусной инфекцией основное внимание уделяется нормализации иммунных процессов для избежания обострений во время беременности. Опасность для плода представляет только первая встреча организма с вирусами простого герпеса и цитомегаловируса у серонегативных женщин.

Вне беременности при частых обострениях герпетической инфекции назначается противорецидивный курс противовирусными препаратами: ацикловиром, фамцикловиром, валацикловиром. Используются иммуномодулирующие препараты - ларифан, ридостин, деринат, имунофан.

В первом триместре беременности при обострении вирусной инфекции целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день трехкратно или препарата октагам в дозе 2,5-5 г (50-100 мл). У вирусоносителей с частыми обострениями необходимо провести подобные курсы во II и III триместрах беременности.В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Иммунная система, эволюционно предназначенная для распознавания и элиминации чужеродных антигенов, нередко служит причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности.

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к отторжению эмбриона/плода.При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят: наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA (родственные браки); низкий уровень блокирующих антител в сыворотке матери; повышенное содержание естественных киллеров в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности.

При аутоиммунных процессах мишенью для агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. Из аутоиммунных нарушений, являющихся причиной акушерской патологии, общепризнанным является антифосфолипидный синдром (АФС). Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным выкидышем составляет 27-42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90-95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода.

В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозной терапии больных с АФС

• кортикостероиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами,
• назначение кортикостероидов совместно с ацетилсалициловой кислотой,
• коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами,
• монотерапия ацетилсалициловой кислотой,
• монотерапия гепарином,
• высокие дозы иммуноглобулина внутривенно.

По данным зарубежных исследователей, при применении различных видов медикаментозной терапии наиболее высокие положительные результаты по пролонгированию беременности отмечены при использовании высоких доз иммуноглобулинов, наиболее низкие - при монотерапии ацетилсалициловой кислотой (42%).Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдается лишь в 6% случаев.

Мы считаем оптимальной схему ведения больных с антифосфолипидным синдромом, включающую следующие основные направления:

• терапия кортикостероидами в низких дозах (5-10 мг в расчете на преднизолон),
• коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами по показаниям (предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам),
• профилактика плацентарной недостаточности - метаболическая терапия,
• профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве ВПГ II и ЦМВ.

Комплексная терапия кортикостероидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникающих побочных эффектов. Кроме того, остается категория больных, резистентных к лекарственной терапии.

Таким больным рекомендуется проведение сеансов лечебного плазмафереза. Ряд специфических эффектов плазмафереэа - детоксикация, реокоррекция, иммуно-коррекция повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам - создает предпосылки для его использования у больных антифосфолипидным синдромом.

Обобщая вышеизложенные данные, необходимо отметить, что невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, которую сложно, а иногда и невозможно решить во время беременности. В связи с этим необходимо всестороннее обследование больных с 2 и более выкидышами в анамнезе до наступления желанной беременности.

Обследование вне беременности должно включать:

• Оценку анамнестических данных
• Проведение гистеросальпингографии для выявления аномалий развития матки
• Гормональное обследование - тесты функциональной диагностики
• Бактериологическое, вирусологическое исследование
• Оценка свертывающей системы крови
• Определение аутоантител
• HLA типирование
• По показаниям - медико-генетическое консультирование и анализ спермограммы мужа

Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно начата и проведена еще до зачатия. При наступлении беременности с ранних сроков необходимо назначение спазмолитических препаратов, из которых наиболее эффективным и безопасным является дротаверин (как при пероральном, так и при парентеральном введении).

Использование Дюфастона, ранее применяемого для коррекции гормональных нарушений (недостаточности лютеиновой фазы, при лечении гиперандрогении и др), в настоящее время приобрело новое значение в связи с описанным иммунокорригирующим эффектом этого препарата. Так, установлено, что Дюфастон модулирует иммунный ответ беременной женщины от отторжения плода к его защите путем обеспечения достаточной активации прогестероновых рецепторов и последующей индукцией PIBF (прогестерон индуцируемого блокирующего фактора).

PIBF представляет собой протеин массой 35 килодальтон, продуцируемый CD56 клетками и мононуклеарами периферической крови после активации рецепторов к прогестерону PIBF в свою очередь, определяет снижение активности аллоиммунных реакций, в том числе подавление естественных киллеров и обеспечение иммунного ответа по типу превалирования Т-хелперов 2 типа. Таким образом, назначение Дюфастона в дозе 20 мг в сутки на ранних этапах гестации оказывает иммуномодулирующее воздействие и предотвращает реакции отторжения эмбриона.

Больные с привычным невынашиванием представляют собой группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. В этой связи с ранних сроков целесообразно, помимо патогенетической и симптоматической терапии, проводить комплекс мер, направленных на профилактику плацентарной недостаточности, а также оценку функционирования фето-плацентарного комплекса.

Наш опыт показывает, что при предварительном обследовании и своевременно проведенном адекватном лечении, тщательном мониторинге гестационного процесса у больных с привычным невынашиванием рождение доношенных жизнеспособных детей составляет 98%.

Источник информации:

Под невынашиванием беременности в акушерстве понимают самопроизвольное прекращение беременности, происходящее на сроках до 37 недель. Женщин, у которых подряд две беременности окончились самопроизвольным прерыванием, относят в группу риска по категории «привычное невынашивание беременности» и в поисках причин происходящего проводят комплексное углубленное обследование.

Причины невынашивания беременности

Как известно, любые изменения в организме женщины происходят не без причины. Спровоцировать прерывание беременности может что угодно: стрессовая ситуация, вредные привычки, плохая экология, индивидуальные особенности организма и т. д. Как правило, невынашивание беременности является следствием наличия нескольких негативных факторов, одновременно или последовательно влияющих на течение беременности.

Установить первопричину невынашивания беременности совсем не просто, ведь существует множество стресс-факторов, которые могут привести к досрочному прекращению беременности:

• гормональные нарушения;
• генетические сбои и проблемы иммунитета;
• аутоиммунные заболевания;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• инфекционные болезни;
• генитальный инфантилизм (недоразвитие половых органов);
• патологии матки и яичников;
• хронические соматические заболевания.

Невынашивание беременности - это многофакторная патология, при которой у большинства женщин присутствует одновременное сочетание нескольких причин. Именно поэтому пациентки с таким диагнозом нуждаются в глубоком комплексном обследовании, включающим современные клинико-лабораторные и инструментальные методы.

Диагностика

Обследование женщин из категории невынашивания беременности предполагает не только выяснение причин самопроизвольного выкидыша, но и полную оценку состояния репродуктивной системы и организма в общем, с целью предупреждения досрочного прерывания беременности в будущем.

В "Клинике современной медицины" прием ведут компетентные специалисты, акушеры-гинекологи с большим опытом практической работы. Мощная диагностическая база, применение новейших технологий и методов исследования позволяют в подавляющем большинстве случаев установить точную причину невынашивания беременности и разработать результативную программу лечения или коррекции состояния организма.

Совместно с гинекологом в диагностическом поиске обязательно принимают участие и другие узкие специалисты: генетик, иммунолог, эндокринолог, инфекционист и др. Комплексная диагностика включает широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных исследований:

• анализ анамнеза заболевания и акушерского анамнеза;
• клиническое обследование;
• анализы крови - на свертываемость, общий, биохимический;
• инфекционный скрининг - анализ мазков, ПЦР-диагностика, на вирусоносительство и т. д.;
• исследование гормонального фона;
• анализ крови на выявление аутоиммунных заболеваний;
• исследование кариотипа;
• гистероскопия;
• цитогенетическое исследование;
• гистеросальпингография;
• УЗИ органов малого таза;
• биопсия эндометрия;
• консультации смежных специалистов - генетика, иммунолога, эндокринолога, психолога и т. д.

После проведения полного обследования, в зависимости от полученных результатов, врач разработает комплекс терапевтических мероприятий и назначит соответствующий курс лечения. Патогенетически обоснованная, своевременная терапия и динамическое наблюдение дают возможность минимизировать риск угрозы самопроизвольного прерывания беременности.

Ведение беременности при привычном невынашивании

Самопроизвольное прерывание беременности - трагедия для любой женщины, а если такое повторяется не один и не два раза, то здесь и у самой сильной представительницы прекрасного пола могут опуститься руки. К счастью, мы живем в век развитых технологий, и хотя невынашивание беременности очень серьезная проблема, у нее есть медицинское решение.

Специалисты "Клиники современной медицины" относятся к невынашиванию беременности не как к проблеме, а как к задаче, которую необходимо решить, чтобы помочь женщине обрести материнство. Беременность с привычным невынашиванием имеет ряд клинических особенностей. Доктора нашей клиники обеспечат полноценное медицинское сопровождение на все время беременности и сделают все возможное, чтобы в установленный срок на свет появился совершенно здоровый ребенок.

Ведение беременности с привычным невынашиванием в "Клинике современной медицины" - это полная уверенность в отсутствии всех связанных с вынашиванием малыша рисков, круглосуточная связь с личным врачом, новейшие схемы диагностики и терапии, предупреждение возможных осложнений и нормальное течение процесса беременности.